Pagarinātās garantijas un ierīču apdrošināšanas atlīdzības pieteikums

Pieteicējs

Vārds

Uzvārds

Personas apliecības izsniedzējs

Personas kods

Personas kods / dzimšanas datums

E-pasts

Telefons

Apdrošināšanas gadījums

Polises / Sertifikāta numurs

Prece, ražotājs, modelis

Pirkuma datums

Pirkuma cena

Bojājumu iemesls

Negadījuma laiks

Defekta rašanās laiks

Notikuma valsts

Notikuma vieta

Norādi notikuma vietu tik precīzi, cik iespējams

Gadījuma un bojājumu apraksts

Negadījuma un bojājumu apraksts

Kāds ir defekts un kā tas parādījās?

Policijai paziņots

Jā

Nē

Iesnieguma datums

Papildus informācija

Ierīces atrašanās vieta

Uzņēmuma nosaukums

Ierīces adrese

Ierīces lokācijas informācija

Citas informētās personas

Uzņēmuma nosaukums

Papildus informācija

Apstiprinu, ka sniegtie dati ir pareizi, un piekrītu, ka LHV apstrādā manus personas datus atbilstoši LHV klientu datu apstrādes principiem.

Esmu informēts, ka apzināti iesniedzot nepatiesus datus, apdrošinātājam ir tiesības kompensāciju samazināt vai atteikties kompensēt apdrošināšanas gadījumu.

Piekrītu, ka apdrošinātājam ir tiesības noskaidrot papildus informāciju par apdrošināšanas gadījumu no personām, kam šī informācija ir pieejama.