Confido terviselahenduse üldtingimused

Confido Terviselahenduse üldtingimustes (edaspidi tingimused) on kirjeldatud Confido Terviselahenduse raames AS-i LHV Kindlustus (edaspidi kindlustusandja) pakutavad ravikindlustuse põhimõtted ja tingimused. Kui soovite saada tingimuste kohta lisainfot, võtke palun ühendust Tervisekindlustusagent OÜ-ga (edaspidi kindlustusagent, kindlustus@confido.ee, tel 602 6795) või kindlustusandjaga (kindlustus@lhv.ee, tel 699 9111). Kindlustusandja on andnud kindlustusagendile edasi Confido Terviselahenduse turustamise õiguse ning kahjude käsitlemise.

Mõisted

Confido Terviselahendus on kindlustusandja väljatöötatud kahjukindlustuse teenus (edaspidi ravikindlustus), mille raames pakub AS Arstikeskus Confido (edaspidi Confido, registrikood 12381384, aadress Veerenni 51, Tallinn, 10138 Harju maakond) ise või oma koostööpartnerite või teiste teenuse osutajate kaudu kindlustusvõtjaga sõlmitud kokkuleppe alusel tema töötajatele (ja kui asjakohane, siis ka nende lähedastele) kokkulepitud ravikindlustusriski piires tervishoiuteenuseid.

Hüvitislimiit on kindlustusperioodil maksimaalselt hüvitatav summa konkreetse kindlustusjuhtumi kohta. Hüvitislimiit väheneb väljamakstud kindlustushüvitise võrra.

Kahjukäsitlus hõlmab kahjuavalduste vastuvõtmist ja menetlemist, klienditeenindust, hüvitamise ettepaneku otsuse tegemist kindlustusandjale ning hüvitise väljamakse tegemist kindlustusandja nimel.

Kindlustatud ese on kindlustatud isiku tervis ja selle hoidmiseks vajalike tervishoiuteenuste osutamisega seotud kulude kandmise risk, see tähendab kindlustusrisk.

Kindlustatud isik on kindlustuslepingus kindlustatud isikuna nimetatud töötaja või tema lähedane. Kindlustuslepingu alusel kindlustatakse kindlustatud isiku kui kolmanda isikuga seotud ravikindlustusrisk. Kui kindlustusvõtja arvab töötaja kindlustuslepingust välja, siis eeldatakse, et see inimene ei ole enam kindlustatud isik.

Kindlustusagent on Tervisekindlustusagent OÜ (registrikood 16572262, aadress Veerenni 51, Tallinn, 10138 Harju maakond).

Kindlustusandja on AS LHV Kindlustus (registrikood 14973611, aadress Tartu mnt 2, Tallinn, 10145 Harju maakond).

Kindlustusjuhtum on kindlustatud isikule kehtiva kindlustuskaitse ajal kindlustuslepingus kokkulepitud ulatuses tervishoiuteenuse osutamine või muu kindlustuslepinguga hõlmatud tervishoiuga seotud kulu kandmine.

Kindlustuskaitse on kindlustuslepingu tingimustega piiritletud kindlustusandja kohustus kindlustusperioodi jooksul maksta kindlustusjuhtumi korral kindlustushüvitist või täita muid kindlustuslepingus ettenähtud kohustusi.

Kindlustusleping on kindlustusandja ja kindlustusvõtja vahel sõlmitav ravikindlustusleping, mille alusel antakse kahjukindlustuse põhimõtteid järgides ravikindlustuse kaitse. Kindlustusleping koosneb kindlustusvõtja avaldusest, tingimustest, kindlustuskaitse kirjeldusest, kindlustuspoliisist, teabelehest ning muudest kindlustusvõtja ja kindlustusandja vahel sõlmitud kokkuleppeid tõendavatest dokumentidest. Kindlustusleping võimaldab anda kindlustuskaitse kindlustusvõtja töötajatele ja kirjalikul lisakokkuleppel ka kindlustatud isiku lähedastele. Kindlustuslepingu sõlmimist vahendab kindlustusagent.

Kindlustusmakse on kindlustuslepingus kokku lepitud ja kindlustusvõtja (või kui asjakohane, siis ka kindlustatud isiku või tema lähedase) makstav tasu kindlustuskaitse eest.

Kindlustusperiood on kindlustuslepingus märgitud ajavahemik, mille jooksul on jõus kindlustuslepinguga kokku lepitud kindlustuskaitse. Kui kindlustatud isik saab kindlustuslepingu alusel kindlustuskaitse kindlustusperioodi kestel, siis kehtib tema suhtes kindlustuskaitse alates tema liitmisest kindlustuslepinguga kuni kindlustusperioodi lõpuni, välja arvatud juhul, kui kindlustusvõtja lõpetab talle kindlustuslepingu alusel kindlustuskaitse pakkumise varem.

Kindlustuspoliis on dokument, mis kinnitab kindlustuslepingu sõlmimist ja kehtivust ning mille kindlustusagent avaldab kindlustusvõtjale pärast kindlustuslepingu sõlmimist, muutmist või kindlustusperioodi pikendamist.

Kindlustussumma on kindlustuslepingus määratud suurim summa, mis hüvitatakse kindlustusperioodi jooksul toimunud kindlustusjuhtumite eest ühe kindlustatud isiku kohta. Kindlustussumma väheneb väljamakstud kindlustushüvitiste võrra.

Kindlustusvõtja on juriidiline isik, kes soovib võimaldada oma töötajatele ja kui asjakohane, siis nende lähedastele, ravikindlustust ning võtab endale kindlustusmaksete tasumise kohustuse.

Lähedane on kindlustatud isiku pereliige. Pereliikmed on abikaasa või elukaaslane, vanemad ja kuni 18- aastased lapsed. Lähedane on kindlustuslepingu alusel kindlustatud isik juhul, kui ta on andnud selle kohta kinnituse. Kui kontekstist ei tulene teisiti, kohaldatakse lähedase kohta sama, mis on tingimustes määratud töötaja kohta.

Omavastutus on kindlustuslepingus määratud kahju osa, mille kulud kannab kindlustusjuhtumi korral kindlustatud isik.

Teabeleht on Euroopa Komisjoni rakendusmäärusega (EL) nr 2017/1469 sätestatud kindlustustoote teabedokumendi standardvorm.

Tervishoiuteenus on tervishoiutöötaja või -asutuse tegevus (sealhulgas prillide, läätsede, ortopeediliste abivahendite, retseptiravimite vm käesolevates tingimustes või kindlustuslepingus nimetatud kauba müük) terviseprobleemide ennetamiseks, diagnoosimiseks ja tervise taastamiseks.

Tervishoiuteenuse osutaja on Eesti Vabariigis registreeritud tervishoiuteenuse osutaja, kes on kantud Terviseameti registrisse, omab õigusaktiga ettenähtud tegevusluba või kellel on kehtiv kutsetunnistus.

Turustamine hõlmab muuhulgas kindlustuslepingute sõlmimist, muutmist, lõpetamist ning kindlustusmaksete kogumist.

Töötaja on kindlustusvõtja kasuks kehtiva ja jõus oleva töö-, juhatuse liikme või muu teenistussuhte lepingu alusel tööd tegev inimene.

Täiendav kindlustuskaitse on kindlustatud isikule lisakokkuleppel antav kaitse, millele kehtivad samad põhimõtted ja piirangud nagu põhikindlustuskaitsele, kui lepingus ei ole sätestatud teisiti.

Volitatud isik on isik, kelle on kindlustusagent ja kindlustusvõtja volitanud andmeid vahetama seoses kindlustuslepingu sõlmimise ja täitmisega, sealhulgas edastama krüpteeritud andmeid.

Kindlustusjuhtum ja kindlustuskaitsed
Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku poolt tema suhtes kehtiva kindlustuskaitse ajal kindlustuslepingus kokkulepitud ulatuses tervishoiuteenuse kasutamine, retseptiravimite või abivahendite soetamine. Kindlustushüvitis makstakse välja juhul, kui kindlustusjuhtum vastab järgmistele tingimustele:
1. vastab kindlustuslepinguga kokku lepitud mahule ja tingimustele;
2. tervishoiuteenus on seotud kindlustatud isiku kindlustuskaitsega;
3. tervishoiuteenus on osutatud kindlustusperioodil;
4. tervishoiuteenus on osutatud Eesti Vabariigis registreeritud teenuseosutaja poolt, kellel on selle konkreetse teenuse osutamiseks õigusaktiga ettenähtud tegevusluba või kehtiv kutsetunnistus;
5. tervishoiuteenus ei ole Tervisekassa poolt hüvitatud;
6. avaldus hüvitise saamiseks on esitatud esimesel võimalusel, hiljemalt 30 päeva jooksul tervishoiuteenuse saamist;
7. arsti suunamine (saatekiri, digisaatekiri, kanne haigusloos, töötervishoiuarsti otsus, retsept) on väljastatud konkreetsele tervishoiuteenusele enne tervishoiuteenuse saamist. Suunamise kehtivusajaks loetakse 1 aasta alates dokumendi väljastamisest, välja arvatud töötervishoiu arsti poolt tehtud suunamine, mis kehtib vastavalt otsusel märgitule, kuid mitte rohkem kui kolm aastat.
Kindlustuslepinguga võib kokku leppida, et kindlustuskaitse kehtib lisaks Eesti Vabariigile ka teistes riikides ja seal registreeritud tervishoiuteenuse osutajate poolt osutatud teenustele.
Kindlustushüvitist maksab kindlustusandja kindlustusagendi vahendusel kindlustatud isikule juhul, kui kulud kandis kindlustatud isik ise ja tervishoiuteenuse osutajale juhul, kui tervishoiuteenuse osutaja on osutanud kindlustatud isikule tervishoiuteenust või kandnud sellega seotud kulud. Kui kindlustushüvitis makstakse välja tervishoiuteenuse osutajale, kaotab kindlustatud isik õiguse kindlustushüvitisele.
Ambulatoorne kindlustuskaitse
1. Ambulatoorne ravi on tervishoiuteenus, mille korral piirdub kindlustatud isiku visiit tervishoiuteenuse osutaja juurde mõne tunniga.
2. Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud:
  - pere- ja eriarsti ning õe visiidi- ja konsultatsioonitasu;
  - kaugkonsultatsiooni tasu.
3. Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti suunamisel:
  - analüüsid;
  - uuringud;
  - raviprotseduurid.
4. Ambulatoorse ravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, taastusravi ja haiglaravi ning täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse
1. Ennetav tervisekontroll on tervishoiuteenus, mille jaoks puudub meditsiiniline näidustus ning mille tervishoiuteenuse osutaja teostab kindlustatud isiku soovil ja valikul tema tervise seisundi kontrollimiseks, haiguste ennetamiseks või tervisetõendi väljastamiseks.
2. Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud:
  - spordiarsti visiidi- ja konsultatsioonitasu;
  - vaktsineerimine;
  - analüüsid, uuringud, uuringu- ja analüüsipaketid ning auditid (sealhulgas sünnimärgiuuring, Dermtest, spordimeditsiiniline uuring, koormustest) ning nende teostamisega seotud visiidi- ja konsultatsioonitasu;
  - testid (sealhulgas suguhaiguste test) ning nende teostamisega seotud visiidi- ja konsultatsioonitasu;
  - retsepti (sealhulgas ravimi, meditsiinilise abivahendi) väljastamise ning pikendamisega seotud visiidi- ja konsultatsioonitasu;
  - prilliretsepti väljastamisega ning nägemisteravuse fikseerimisega seotud visiidi- ja konsultatsioonitasu;
  - tasulise tervisetõendi (sealhulgas relvaloa ja juhiloa taotlemiseks, toidukäitluseks) väljastamisega seotud uuringud ning visiidi- ja konsultatsioonitasu;
  - tervisekontroll kroonilise või enne kindlustuslepingu sõlmimist tekkinud haiguse jälgimiseks ja selle ravi.
3. Ennetava tervisekontrolli kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Vaimse tervise kindlustuskaitse
1. Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste tervishoiuteenuse osutajate visiidi- ja konsultatsioonitasu kulu:
  - psühholoog (sealhulgas kliiniline psühholoog);
  - psühhoterapeut;
  - psühhiaater;
  - pere- ja paariterapeut;
  - vaimse tervise õde.
2. Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti suunamisel:
  - vaimse tervise uuringud ja testid.
3. Pere- ja paariteraapia kulu jagatakse proportsionaalselt osalejate arvuga ning hüvitatakse vaid kindlustatud isiku osa kulust.
4. Vaimse tervise kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - ambulatoorse ravi, hambaravi, ennetava tervisekontrolli, taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Eridiagnostika kindlustuskaitse
1. Eridiagnostika kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised protseduurid ja uuringu ning nendega seotud visiidi- ja konsultatsioonitasu ainult arsti suunamisel.
  - digitaalne tomograafia;
  - magnetresonantsuuring;
  - tsüstoskoopia, gastroskoopia, kolonoskoopia ja kolposkoopia;
  - ultraheli;
  - röntgen (sealhulgas mammograafia);
  - kompuutertomograafia.
2. Eridiagnostika kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Taastusravi kindlustuskaitse
1. Taastusravi on tervishoiuteenus, mille eesmärk on taastada või parandada keha kaotatud või häirunud võimekust.
2. Taastusravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste tervishoiuteenuse osutajate visiidi- ja konsultatsioonitasu:
  - füsioterapeut;
  - kiropraktik;
  - taastusarst.
3. Taastusravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmiste protseduuride ning tervishoiuteenuse osutajate visiidi- ja konsultatsioonitasu ainult arsti suunamisel:
  - aparaatne füsioteraapia ja kinesioteipimine;
  - spordi-, ravi-, klassikaline-, ja lümfimassaaž;
  - manu
  - parafiinravi;
  - logopeed;
  - operatsioonijärgsed taastusraviteenused.
4. Taastusravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - statsionaarse taastusraviga seotud kulud, välja arvatud punktis 8.3. nimetatud operatsioonijärgsed taastusraviteenused;
  - spordiklubide, spa-de ja ujulate pääsmed;
  - vesi- ja mudaravi;
  - treeningud (sealhulgas vesiaeroobika, vesivõimlemine);
  - käesolevastes tingimustes nimetamata massaažiliigid;
  - ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli ja täiendavate kindlustuskaitsete hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Haiglaravi kindlustuskaitse
1. Haiglaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse nii päevase haiglaravi teenused kui ka tervishoiuteenus, mille osutamiseks on vajalik kindlustatud isiku viibimine haiglas pikemaajalisemalt.
2. Enne haiglaravi kindlustuskaitse kasutamist on kindlustatud isikul kohustus see kindlustusagendiga kooskõlastada.
3. Haiglaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ilma arsti suunamiseta:
  - arsti ja õe visiidi- ja konsultatsioonitasu seoses haiglaraviga.
4. Haiglaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti suunamisel:
  - voodipäevatasu;
  - haiglaravi kulu (sealhulgas operatsioon, pisikirurgia, ravi haiglas);
  - haiglaraviga seotud analüüsid, uuringud ja raviprotseduurid;
  - haiglaravil määratud ja tarbitud ravimid;
  - tasulise palati lisakulu (sealhulgas sünnitusjärgse palati kulu ka juhul, kui sünnitajaks on kindlustatud isiku abikaasa või elukaaslane, kes on kantud lapsevanemana lapse sünnitunnistusele).
5. Haiglaravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - sugulase või lähedase viibimine kindlustatud isiku juures haiglas;
  - ambulatoorse ravi, hambaravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, taastusravi ja täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Hambaravi kindlustuskaitse
1. Hambaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud:
  - hambaarsti visiidi- ja konsultatsioonitasu (sealhulgas raviplaani koostamine);
  - hambaravi;
  - suuhügieeniteenused;
  - hambakirurgia;
  - anesteesia, tuimestus;
  - juure- ja igemeravi;
  - proteesimise, kroonimise ja implantaatidega seotud kulud.
2. Hambaravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - hammaste ja suuõõne kosmeetilised ja esteetilised teenused (sealhulgas hammaste valgendamine, hambakaunistused, esteetilised laminaadid ja proteesid);
  - pärli- ja soodapesu, air-flow;
  - ortodontia;
  - kaped jm seadmeid, mis ei ole seotud hambaraviga (sealhulgas norskamis-, spordi- ja burksismikaped);
  - kaasa ostetavad tooted (sealhulgas hambapasta, suuvedelik, hambahari);
  - ambulatoorse ravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, taastusravi, haiglaravi ja täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Täiendavad kindlustuskaitsed
Retseptiravimid
1. Retseptiravimite kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti retsepti alusel:
  - retseptiravimi ost kui retseptiravim on Euroopa Liidus registreeritud ja retseptiravimi maksumus on suurem kui 10 eurot.
2. Retseptiravimite kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - käsimüügiravimid;
  - vaktsiinid;
  - vaimse tervisega seotud ravimid (sealhulgas antidepressandid, rahustid, stimulandid, ergutid);
  - unerohud;
  - rasestumisega seotud või rasestumisvastased ravimid ja -vahendid;
  - testid (sealhulgas rasedustestid);
  - toidulisandid;
  - vitamiinid;
  - rasvumise, dieedipidamisega seotud ravimid;
  - meditsiinilised abivahendid (sealhulgas süstlad, vererõhuaparaadid, glükomeetrid, kuuldeaparaadid);
  - ambulatoorse ravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, taastusravi, haiglaravi, hambaravi ja teiste täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Ortopeediliste abivahendite kindlustuskaitse
1. Ortopeediliste abivahendite kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti retsepti alusel:
  - taastusraviks vajalike abivahendite (ortoosid, ortopeedilised sisetallad, kargud, ratastool, tugisidemed) rent või ost.
2. Kindlustusperioodil hüvitatakse ühe samaliigilise abivahendi ost.
3. Ortopeediliste abivahendite kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - ambulatoorse ravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, taastusravi, haiglaravi, hambaravi ja teiste täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Optika kindlustuskaitse
1. Optika kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud:
  - optiliste klaasidega prillide või kontaktläätsede ost juhul, kui nägemisteravus on käesoleval kindlustusperioodil muutunud ja retsept on väljastatud enne prillide/läätsede ostu ning muutuse aluseks olev eelmine nägemisteravuse tõend on väljastatud mitte rohkem kui kolm aastat tagasi.
2. Kindlustusperioodil hüvitatakse kontaktläätsede ja/või ühe prillipaari ost.
3. Optika kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - ilma optiliste klaasideta prillide ost;
  - prillide parandamisega seotud kulu;
  - prillitooside ning prillide- ja kontaktläätsede puhastus- ja säilitusvahenditega seotud kulu;
  - ambulatoorse ravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, taastusravi, haiglaravi, hambaravi ja teiste täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Raseduse kindlustuskaitse
1. Raseduse kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud:
  - rasedusega seotud visiidi- ja konsultatsioonitasu.
2. Raseduse kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti suunamisel:
  - rasedusaegsed ning sünnituse järgsed analüüsid, uuringud ja protseduurid.
3. Raseduse kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - ambulatoorse ravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, taastusravi, haiglaravi, hambaravi ja teiste täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Veeniravi kindlustuskaitse
1. Veeniravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud meditsiinilisel näidustusel:
  - arsti visiidi- ja konsultatsioonitasu.
2. Veeniravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud ainult arsti suunamisel ja meditsiinilisel näidustusel:
  - veeniravi ja skleroteraapiaga seotud analüüsid, uuringud ja protseduurid;
  - veresoonte kirurgia.
3. Veeniravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - esteetilised veeniravi ja skleroteraapia teenused;
  - ambulatoorse ravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, taastusravi, haiglaravi, hambaravi ja teiste täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Õnnetusjuhtumijärgse hambaravi kindlustuskaitse
1. Õnnetusjuhtum on ootamatu välismõjust tingitud ja kindlustatud isiku tahtest sõltumatu sündmus, mille tõttu purunevad hambad ja/või igemed saavad kahjustada.
2. Õnnetusjuhtumijärgse hambaravi kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud:
  - õnnetusjuhtumi tagajärjel tekkinud hambavigastuste ravi.
3. Õnnetusjuhtumijärgse hambaravi kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - hammustamise ja närimise tagajärjel tekkinud vigastused;
  - ambulatoorse ravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, taastusravi, haiglaravi, hambaravi ja teiste täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Esteetilise meditsiini ja heaolu kindlustuskaitse
1. Esteetilise meditsiini ja heaolu kindlustuskaitse alusel hüvitatakse järgmised kulud:
  - rosaatsea, akne, vistrike diagnoosimine ja ravi;
  - sissekasvanud küünte ravi ja küünte seenravi;
  - healoomuliste nahakasvajate diagnoosimine ja eemaldamine meditsiinilisel näidustusel;
  - toidutalumatuse ja -tundlikkuse testid;
  - uneuuringud ja -ravi.
2. Esteetilise meditsiini ja heaolu kindlustuskaitse alusel ei hüvitata järgmisi kulusid:
  - ambulatoorse ravi, vaimse tervise, eridiagnostika, ennetava tervisekontrolli, taastusravi, haiglaravi, hambaravi ja teiste täiendavate kindlustuskaitse hulka kuuluvate teenustega seotud kulud;
  - punktis 18 nimetatud üldiste välistustega seotud kulud.
Välistused
Hüvitamisele ei kuulu järgmised kulud:
1. teenused, mida ei ole saadud, sealhulgas teenused, kuhu ei ole kohale ilmutud ning ettemaksu arvetel kajastuvad teenused;
2. epideemia või pandeemia või riigis erakorralise seisukorra või hädaolukorraga seotud juhtumid;
3. kui kindlustatud isik on tekitanud oma tervisele kahju tahtlikult, sealhulgas enesetapukatse, enesevigastamise või enda tervise ohtu seadmisega;
4. eneseravi tulemusena ilmnenud juhtum ja juhtum seoses sellise ravimi tarvitamisega, mida ei ole soovitanud või välja kirjutanud arst;
5. alkoholi, narkootilise või psühhotroopse aine tarbimise tõttu tekkinud juhtum;
6. juhtum, mis tekkis ajal, kui kindlustatud isik pani toime kriminaalkorras karistatava teo, oli kinni peetud õiguskaitseorganite poolt või viibis kinnipeetavana kinnipidamisasutuses.
7. coach'i, dietoloogi, ergoterapeudi, geneetiku, hüpnotisööri, narkoloogi, rehabilitatsiooni spetsialisti, trihholoogi, tehnilise ortopeedi ja proteesiarsti, ennetusmeditsiini arsti ning toitumisspetsialisti teenused;
8. kosmeetilised ja esteetilised teenused (sealhulgas esteetiline dermatoloogia, juuste väljalangemise ravi, akne, vistrike, rosaatsea ravi, krüoteraapia, naha laserravi, teenused ELOS tehnoloogiaga ja ravi raadiolainetega), välja arvatud punktis 17 kirjeldatud täiendava kindlustuskaitse olemasolu korral;
9. kosmeetiline ja plastiline kirurgia (sealhulgas healoomulise nahakasvaja ja -nahamoodustise diagnoosimine ja eemaldamine), välja arvatud punktis 17 kirjeldatud täiendava kindlustuskaitse olemasolu korral;
10. pediküüri ning maniküüri teenused (sealhulgas terapeutiline ja ravimaniküür ja -pediküür, sissekasvanud küünte, konnasilma ravi, küünte seenravi), välja arvatud punktis 17 kirjeldatud täiendava kindlustuskaitse olemasolu korral;
11. nägemisteravuse korrigeerimisega ning kuiva silma raviga seotud teenused;
12. soovahetuse, ümberlõikamisega ning soolise üleminekuga seotud teenused;
13. elundite siirdamisega seotud teenused;
14. veenilaienditega seotud teenused, välja arvatud punktis 15 kirjeldatud täiendava kindlustuskaitse olemasolu korral;
15. geenitestid ja -uuringud, uneuuringud ja -ravi, toidutalumatuse ja -tundlikkuse testid, välja arvatud punktis 17 kirjeldatud täiendava kindlustuskaitse olemasolu korral;
16. suguhaiguste ravi;
17. meditsiiniliste abivahendite (sealhulgas korsett, ortoos, kargud, fiksaator, kips, ravisukad, ortopeedilised sisetallad ja -jalatsid, hügieenikomplekt) soetamine, välja arvatud punktis 12 kirjeldatud täiendava kindlustuskaitse olemasolu korral);
18. endoproteesimisega seotud teenused;
19. seadusest tulenev töötaja kohustuslik tervisekontroll;
20. immunoglobuliinravi, vereplasma, ja hüaluroonhappe ravi ning liigesesiseste süstide (sealhulgas PRP-süstid, Kenalog, Synisc) baroteraapia, ortokiinravi ning silmasiseste süstidega seotud teenused;
21. alternatiiv- ja komplementaarmeditsiini teenused (sealhulgas nõelravi, valgusteraapia, heliteraapia, aroomiteraapia, refleksoloogia, holistika, silmaiirise uuring, bioresonantsdiagnostika, elektropunktuur, homöopaatia ja biotagasiside meetod);
22. pereplaneerimise, raseduse ning sünnitusega seotud teenused (sealhulgas raseduse ja loote tuvastamine, rasestumisvastaste vahendite soetamine, viljatusravi, kunstlik viljastamine, abort ilma meditsiinilise näidustuseta, sperma analüüsid, vasektoomia ning munajuhade läbitavuse ja liidete eemaldamise laparoskoopilised operatsioonid), välja arvatud punktis 14 kirjeldatud täiendava kindlustuskaitse olemasolu korral;
23. kaasasündinud patoloogia, degeneratiivse haiguse (sealhulgas Alzheimeri tõbi, Parkinsoni tõbi, sclerosis multiplex) ja psüühikahäirete ravi;
24. protseduurid ravimitega (sealhulgas infusioonravi);
25. tõendite dokumentide jms printimine, salvestamine eraldi teenusena;
26. palliatiivne ravi ja sotsiaalhoolekanne;
27. nutitelefonide rakendustega ja platvormidega seotud kulud;
28. koolitused, loengud ja kursused (sealhulgas seksuaalnõustamine);
29. mugavusteenused, sealhulgas koduvisiit ja transport.
Kindlustushüvitise maksmine ja tagasinõudmine
Kindlustatud isik on kahju korral kohustatud pöörduma esimesel võimalusel arsti poole, täitma tema ettekirjutusi ja tegema kõik endast oleneva, et hoida ära kindlustusjuhtumist põhjustatud vigastuste suurenemine.
Kui kindlustatud isik tasus tervishoiuteenuse osutaja esitatud arve ise, esitab ta kindlustushüvitise saamiseks võimalikult kiiresti, hiljemalt 30 (kolmekümne) päeva jooksul alates teenuse saamisest aadressil portal.terviselahendus.ee ennast autentides või saates autentimisvõimaluse puudumise korral e-posti aadressile kahjud@terviselahendus.ee järgmised dokumendid:
- arsti visiit- ja konsultatsioon -- kulu tõendav dokument;
- analüüs, uuring ja protseduur (sealhulgas eridiagnostika) -- kulu tõendav dokument ning arsti suunamist tõendav dokument;
- ennetava tervisekontrolli uuring ja analüüs -- kulu tõendav dokument;
- optika -- tõend(id) nägemisteravuse muutumise kohta (varasem, kuni kolm aastat vana tõend, tõend kindlustusperioodil fikseeritud nägemisteravuse muutuse kohta, mis on väljastatud enne prillide/läätsede ostu) ning prillide/läätsede ostmise kulu tõendav dokument;
- hambaravi -- kulu tõendav dokument;
- taastusravi -- kulu tõendav dokument ning punktis 8.3. nimetatud juhtudel arsti suunamist tõendav dokument;
- haiglaravi -- kulu tõendav dokument ning arsti suunamist tõendav dokument;
- retseptiravimid ja ortopeedilised abivahendid -- kulu tõendav dokument ning arsti retsept;
- muud kindlustusandja ja/või kindlustusagendi poolt nõutavad dokumendid teenuste kohta, mis on kindlustatud isikule osutatud, et selgitada välja kindlustusjuhtumiga seotud asjaolud ja/või määrata kindlaks väljamakstava kindlustushüvitise suurus.
Kulu tõendaval dokumendil (arve või maksekviitung) peavad olema järgmised andmed: tervishoiuteenuse osutaja nimi, teenuse saaja nimi, teenuse nimetus, hind, teenuse osutamise kuupäev. Kui arvelt ei nähtu, kas selle eest on tasutud, peab kindlustatud isik edastama ka maksekviitungi või pangaväljavõtte.
Kui kindlustatud isik ei ole ise tervishoiuteenuste eest tasunud, esitab tervishoiuteenuse osutaja kindlustushüvitise saamiseks kindlustusagendile andmed ja dokumendid, võttes aluseks tervishoiuteenuse osutaja ja kindlustusagendi vahel kokku lepitud andmemahu.
Kindlustusagent maksab töötajate tervisekontrolli hüvitise kindlustusvõtjale või töötajate tervisekontrolli teenust osutanud tervishoiuteenuse osutajale.
Kui sama kindlustusperioodi jooksul toimub mitu kindlustusjuhtumit, maksab kindlustusagent hüvitist kõigi vastava kindlustuskaitse all olevate kindlustusjuhtumite eest, kuid mitte rohkem kui kindlustuskaitses märgitud hüvitislimiidi ja kindlustussumma ulatuses.
Kui kindlustatud isik on saanud kindlustusagendilt kaebuse seoses kindlustatud isikule osutatud tervishoiuteenustega, on ta kohustatud tagastama kindlustusagendile hiljemalt 10 (kümne) tööpäeva jooksul kindlustushüvitise, mille on kindlustusagent maksnud kindlustusvõtjale, tervishoiuteenuse osutajale või otse kindlustatud isikule:
1. kindlustuslepingus määratud kindlustussumma ületamise korral;
2. kindlustuslepingus määratud hüvitislimiidi, sealhulgas tasuliste teenuste arvu ületamise korral;
3. maksete ulatuses, mis ei ole kindlustuslepingus ette nähtud;
4. kindlustuslepingu kehtivuse lõppemise korral mistahes põhjusel;
5. juhul, kui kindlustatud isik paneb toime pettuse või on saanud kindlustushüvitist muul õigustamatul põhjusel.
Kindlustusandja vabanemine täitmiskohustusest
Kindlustusandjal on õigus kindlustusagendi vahendusel keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest juhul, kui kindlustusvõtja või kindlustatud isik ei täida tahtlikult (sealhulgas kuritegelikel eesmärkidel) või raske hooletuse tõttu mistahes kohustust, mis on sätestatud õigusaktides või kindlustuslepingus.
Kindlustusandjal on õigus kindlustusagendi vahendusel keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest juhul, kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik ei täida kindlustusagendi kirjalikke korraldusi, keeldub koostööst või väldib seda.
Kindlustusandjal on õigus kindlustusagendi vahendusel keelduda kindlustushüvitise väljamaksmisest juhul, kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik takistab kindlustusagendil asjaolude väljaselgitamist, ei aita sellele kaasa või esitab eksitavat teavet või dokumente, samuti juhul, kui kindlustusvõtja ja/või kindlustatud isik tegutseb viisil, mille eesmärk on saada alusetut või ettenähtust suuremat kindlustushüvitist või selle osa.
Kindlustusandja võib kindlustusagendi vahendusel kindlustushüvitist vähendada kuni 50% (viiskümmend protsenti) juhul, kui kindlustusvõtja või kindlustatud isik ei täida hooletuse tõttu õigusaktides või kindlustuslepingus ette nähtud mistahes tingimust.
Ravikindlustuse leping ning selle sõlmimine, muutmine ja lõpetamine
Kindlustusvõtja sõlmib kindlustuslepingu eesmärgiga kindlustada oma töötajatega ja kui asjakohane, nende lähedastega seotud kindlustusriskid, et kaitsta töötajate ning nende lähedaste tervist ning suurendada sel viisil töötajate töövõimet ja produktiivsust (kindlustushuvi).
Kindlustusvõtja valib töötajatele ja kui asjakohane, nende lähedastele sobiva kindlustuskaitse koostöös kindlustusagendiga. Kindlustusega kaetud kindlustuskaitsed, kindlustussumma, hüvitislimiidid ja kindlustusmaksed on määratud kindlaks kindlustuspakkumusel, kindlustuspoliisil ning tingimustes.
Töötaja lisamiseks kindlustuslepingusse kindlustatud isikuna esitab kindlustusvõtja kindlustusagendile avalduse järgmiste andmetega: töötaja nimi, isikukood või sünniaeg, e-posti aadress, telefoni number, kindlustuskaitse valik ja kindlustusperiood.
Kindlustusagendile andmeid edastades kinnitab kindlustusvõtja, et ta on õigustatud isik edastamaks töötajate andmeid, et töötajad on nõus oma andmete edastamisega ning enda lisamisega kindlustuslepingusse kindlustatud isikuna kindlustuslepingu tingimustel.
Lähedase lisab kindlustusvõtja kindlustuslepingusse kindlustatud töötaja kaudu ja lähedane kinnitab enda lisamise.
Kindlustusagendil on õigus keelduda töötaja või tema lähedase lisamisest kindlustuslepingusse kindlustatud isikuna juhul, kui isik on esitanud valeandmeid või varem sooritanud kindlustuspettuse või jätnud maksmata kindlustusmakseid või ei sobi muul kaalukal põhjusel olema kindlustatud isik.
Kui kindlustuslepingusse lisatakse kindlustatud isik, edastab kindlustusagent kindlustusvõtjale kindlustuskaitset tõendava kindlustuspoliisi, teabedokumendi, tingimused ja vajaduse korral muu asjakohase info. Kindlustusagent, kasutades kindlustatud isiku kontaktandmeid, edastab kindlustatud isikule kindlustuskaitset tõendava kinnituskirja koos muu asjakohase infoga.
Kindlustusvõtja on kohustatud hoidma kindlustatud isikute nimekirja ajakohasena.
Kindlustusleping loetakse sõlmituks ning kindlustuslepingust tulenevad õigused ja kohustused jõustuvad kindlustusmakse tasumise hetkel, kuid mitte varem kui kindlustusperioodi alguskuupäeval.
Valitud kindlustuskaitse kohaldub kindlustatud isikule kogu kindlustusperioodil. Kindlustusperioodi kestel on kindlustusvõtjal õigus arvata kindlustatud isik kindlustuslepingust välja juhul, kui kindlustusvõtja on lõpetanud selle isikuga töö- või muu teenistussuhte. Kindlustuslepingu muudatusi tehakse kaks korda kuus, võttes arvesse kuupäeva, mil töötajaga lõpetati töö- või muu teenistussuhe ning kuupäeva, mil kindlustusvõtja teatas kindlustusagendile töötaja väljaarvamisest kindluslepingust. Töötaja lähedast on võimalik arvata kindluslepingust selle kehtivuse ajal välja ainult erandjuhtudel ning kokkuleppel kindlustusagendiga.
Kindlustusleping sõlmitakse tähtajatult ja kindlustusperiood on üks aasta.
Hiljemalt 30 (kolmkümmend) päeva enne kehtiva kindlustusperioodi lõppu esitab kindlustusvõtja kindlustusagendile uue avalduse, mille alusel vormistab kindlustusagent järgmiseks kindlustusperioodiks uue kindlustuspoliisi ja edastab selle kindlustusvõtjale. Kui kindlustusvõtja ei esita nimetatud tähtpäevaks uut avaldust, võib kindlustusagent vormistada kindlustuspoliisi kindlustusagendile teadaolevate viimaste andmete põhjal ja edastab selle kindlustusvõtjale.
Kindlustuslepingu tingimusi saab muuta ja/või täiendada (sealhulgas lõpetada) ainult kindlustusagendi ja kindlustusvõtja kirjalikul kokkuleppel, mis vormistatakse kindlustuslepingu lisana.
Kindlustuslepingu muudatused ei jõustu enne kui vähemalt ühe kuu möödumisel kindlustusvõtja teavitamisest muudatusest.
Kindlustusagent teatab kindlustusvõtjale kindlustuslepingu muudatustest tingimustes määratud korras.
Kindlustusvõtjal on õigus öelda kindlustusleping korraliselt üles, teatades sellest kindlustusagendile ette vähemalt kolm kuud selliselt, et leping lõppeb aasta ehk kindlustusperioodi lõppedes.
Kindlustusagendil on õigus öelda kindlustusleping korraliselt üles seaduses sätestatud juhtudel.
Kindlustusagendil on õigus öelda kindlustusleping erakorraliselt üles järgmistel põhjustel:
1. kindlustusvõtja ei ole tingimustes määratud tähtajaks täitnud kindlustuslepingut, sealhulgas ei ole tasunud esimest või järgnevat kindlustuse osamakset;
2. kindlustusvõtja või kindlustatud isik rikub märkimisväärselt kindlustuslepingut ja ei kõrvalda rikkumist selleks antud tähtaja jooksul;
3. kindlustusvõtja suhtes on kuulutatud välja pankrot.
Kindlustusagent tohib kindlustuslepingu erakorraliselt üles öelda ühe kuu jooksul alates rikkumisest teadasaamisest.
Kindlustusmaksed ja nende tasumata jätmise tagajärjed
Töötaja kui kindlustatud isiku eest tasub kindlustusmakseid kindlustusvõtja, tehes seda kvartalimaksetena, kui kindlusagendiga ei ole kokku lepitud teisiti.
Kindlustusmakse tasumise kuupäev on päev, mil kindlustusmakse laekub kindlustusagendi arvelduskontole.
Kindlustusmaksete saamiseks esitab kindlustusagent arved. Kui see on asjakohane, esitab ta e-arvete käitaja vahendusel e-arved.
Kui kindlustusvõtja tasub kindlustusmakseid kindlustuspoliisi alusel, mis on välja antud jooksva kindlustusperioodi kohta, siis käsitavad lepinguosalised seda kui kindlustusvõtja nõustumist kindlustuslepinguga. Kui kindlustuspoliis erineb kindlustuspakkumisest, loetakse kehtivaks ja õigeks kindlustuspoliisis esitatud andmed ja kokkulepped.
Kindlustusmaksed tuleb tasuda iga kindlustatud isiku eest, lähtudes tema suhtes valitud kindlustuskaitsest.
Kindlustusmaksed tuleb tasuda kindlustatud isiku kogu kindlustusperioodi eest, välja arvatud juhul, kui kindlustuskaitse on tingimuste alusel lõpetatud enne kindlustusperioodi lõppu. Kui kindlustusvõtja lõpetab kindlustatud isikuga töö- või muu teenistussuhte, lõpeb ka kindlustusvõtja kohustus tasuda kindlustusmakset alates töötajaga töö- või muu teenistussuhte lõpetamisele järgnevast kvartalist juhul, kui kindlustusvõtja teatab kindlustusagendile töötaja väljaarvamisest kindlustuslepingust. Kvartali lõpuni tehtud kindlustusmakse osas kindlustusvõtjale tagasimakset ei tehta. Kindlustusvõtja ja töötaja võivad leppida kokku, et selle kindlustatud isiku suhtes, kellega lõpetati töö- või muu teenistussuhe, kehtib kindlustuskaitse kindlustusperioodi lõpuni (eeldusel, et kindlustusvõtja on tasunud selle eest kindlustusmakseid), või et kindlustusvõtja tasub selle isiku eest järgmised kindlustusmaksed ka pärast töösuhte lõpetamist.
Kindlustustatud töötaja lähedane tasub kindlustusvõtja nimel kindlustuskaitse eest kindlustusmakseid ise, kui kindlustusvõtjaga ei ole kokku lepitud teisiti. Kindlustusmakse tuleb tasuda korraga kogu kindlustusperioodi eest. Kindlustusagent liidab töötaja lähedase kindluslepinguga pärast seda, kui lähedane on tasunud kindlustusmakse.
Kui töötaja lisatakse kindlustatud isikuna kindlustuslepingusse kehtiva kindlustusperioodi ajal, arvestatakse tema hüvitislimiit ja kindlustusmakse järgmise proportsiooni alusel:
- esimese kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist -- 100% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist;
- teise kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist -- 75% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist;
- kolmanda kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist -- 50% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist;
- neljanda kvartali jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist -- 25% kindlustusmaksest ja hüvitislimiidist.
Kindlustusvõtja ja kindlustusagent võivad leppida kokku ka punktist 56 erinevates tingimustes.
Arve maksetähtaeg on näidatud kindlustuspoliisil ja arvel. Kui arvet ei tasuta tähtajaks, on kindlustusagendil õigus nõuda arve saajalt viivist 0,05% (null koma null viis protsenti) tähtajaks tasumata summalt iga tasumisega viivitatud päeva eest.
Kindlustusmakseid ei vähendata neile kohalduvate ja sellest tulenevalt täiendavalt tasuda tulevate maksude tõttu.
Kui kindlustusvõtja ei ole 14 (neljateistkümne) päeva jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist tasunud kindlustusmakset või selle esimest osamakset, võib kindlustusagent kuni makse tasumiseni lepingust taganeda. Kui kindlustusagent ei esita kindlustusmakse sissenõudmiseks hagi kolme kuu jooksul alates makse sissenõutavaks muutumisest, siis eeldatakse, et ta on lepingust taganenud. Kui sissenõutavaks muutunud kindlustusmakse või selle esimene osamakse ei ole tasutud kindlustusjuhtumi toimumise ajaks, vabaneb kindlustusagent oma täitmiskohustusest.
Kui kindlustusvõtja ei tasu kindlustusmakse teist või järgmist osamakset tähtajaks, annab kindlustusagent talle maksmiseks uue tähtaja. Kui kindlustusvõtja ei tasu osamakset ka uueks tähtajaks ja kindlustusjuhtum toimub pärast osamakse tasumise uut tähtaega, vabaneb kindlustusagent täitmiskohustusest ning tal on ühtlasi õigus kindlustusleping üles öelda.
Lepinguosaliste õigused ja kohustused
Teabe esitamise kohustus
1. Kindlustuslepingu sõlmimisel peavad kindlustusvõtja ja kindlustatud isik esitama kindlustusagendile kogu nende poolt nõutava teabe, mis on vajalik kindlustuslepingu sõlmimiseks ja täitmiseks.
Kindlustusvõtja õigused ja kohustused
1. Kindlustusvõtjal on õigus:
  - saada kindlustusagendilt teavet kindlustuslepingu kohta;
  - esitada tingimustes sätestatud korras kindlustusagendile kaebus seoses kindlustuslepingu täitmise või täitmata jätmisega.
2. Kindlustusvõtjal on kohustus:
  - teavitada kindlustatud isikut kindlustuslepingu sõlmimisest tema kasuks ning tutvustada talle kindlustuslepingut, sealhulgas kindlustuskaitset ja tingimusi, samuti selgitada talle kindlustuslepingust tulenevaid õigusi ja kohustusi;
  - tasuda kindlustusmakseid kindlustuslepingus näidatud mahus ja tähtajaks;
  - hoida kindlustatud isikute andmed ajakohasena ning kohe teavitada kindlustusagenti nende muutumisest ja esitada uued andmed;
  - tagada, et kindlustatud isikud annavad nõusoleku edastada oma isikuandmeid kindlustusagendile kindlustuslepingu sõlmimiseks ja täitmiseks ning enda lisamiseks kindlustuslepingusse kindlustatud isikutena. Nõusolek peab olema esitatud taasesitamist võimaldavas vormis ja kindlustusagendile nende nõudmisel kättesaadav.
Kindlustatud isiku õigused ja kohustused
1. Kindlustatud isikul on õigus:
  - saada tema suhtes sõlmitud kindlustuslepingu kohta teavet ja nõustamist;
  - saada tema suhtes sõlmitud kindlustuslepingus kokku lepitud tervishoiuteenuseid;
  - saada kindlustushüvitist tema suhtes sõlmitud kindlustuslepingus kokkulepitud teenuste eest, mille eest on ta ise tasunud;
  - saada kindlustusagendilt põhjendatud kirjalik otsus kindlustushüvitise täielikust või osalisest maksmisest keeldumise kohta.
2. Kindlustatud isikul on kohustus:
  - hoolitseda oma tervise säilitamise eest, järgida haiguse korral raviarsti juhiseid ning mitte suurendada endaga seotud riskiasjaolusid;
  - mitte võimaldada kasutada oma kindlustuskaitset kolmandal isikul;
  - esitada enne kindlustuskaitsega hõlmatud teenuse saamist tervishoiuteenuse osutajale enda isikut tõendav dokument;
  - jälgida kindlustushüvitise ulatust, vajaduse korral pöördudes teabe saamiseks ka kindlustusagendi poole, et mitte ületada kindlustuslepingus määratud kindlustussummat või hüvitislimiiti;
  - järgida kindlustuslepingu mistahes muu dokumendiga ette nähtud tingimusi ja kohustusi, sealhulgas kindlustuskaitse tingimusi.
Kindlustusandja ja -agendi õigused ja kohustused
1. Kindlustusandjal ja -agendil on õigus:
  - saada kindlustatud isiku kohta tervishoiuteenuse osutajatelt, riigiasutustelt või võlgnike registrist teavet juhul, kui see on vajalik kahjukäsitluseks ning kindlustusagent peab seda vajalikuks;
  - töödelda kindlustatud isiku isikuandmeid kooskõlas kohaldatavate õigusaktidega.
2. Kindlustusagendil on kohustus kindlustusandja nimel:
  - edastada kindlustusvõtjale kindlustatud isikute kohta kindlustuslepingu info ja dokumendid;
  - tähtajaks esitada kindlustusvõtjale või kindlustatud isikule kindlustusmaksete arved;
  - koguda kindlustusvõtjalt teavet, mis on vajalik kindlustuslepingu sõlmimiseks ning töötajate ja nende lähedaste liitmiseks kindlustuslepinguga;
  - tagada kindlustusjuhtumi korral tõhus ja kiire kahjukäsitlus;
  - maksta kindlustusjuhtumi korral kindlustuslepingu tingimuste alusel kindlustushüvitist;
  - teatada kindlustatud isiku nõudmisel talle alles oleva kindlustussumma või hüvitislimiidi suurus;
  - väljastada kindlustusvõtja nõudmisel talle andmed ja koopiad dokumentidest, mis mõjutavad kindlustusvõtja kindlustuslepingust tulenevaid õigusi ja kohustusi juhul, kui selline tegevus ei ole vastuolus õigusaktidest tulenevate nõuetega;
  - väljastada kindlustusvõtja nõudmisel talle asenduspoliisid ja ärakirjad tahteavaldustest, mille kindlustusvõtja on esitatud kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis.
Isikuandmete töötlemine
Kindlustusandja, kindlustusagent ja tervishoiuteenuse osutaja töötlevad kindlustatud isikute andmeid, sealhulgas eriliigilisi isikuandmeid, kooskõlas õigusaktide ning kindlustusandja, kindlustusagendi ning tervishoiuteenuse osutaja kliendiandmete töötlemise põhimõtetega, mis on kättesaadavad kindlustusandja veebilehel aadressil https://www.lhv.ee/et/kliendiandmete-tootlemise-pohimotted kindlustusagendi veebilehel aadressil https://terviselahendus.ee//confido_privaatsuspoliitika ja tervishoiuteenuse osutajate veebilehtede aadressidel, mis on leitavad https://terviselahendus.ee/koostoopartnerid.
Kui kindlustusandja või kindlustusagent peab seda vajalikuks, on neil õigus saada kindlustusvõtja ning kindlustatud isiku kohta teavet riigiasutustelt ja võlgnike registrist.
Muud tingimused
Kindlustuslepingu dokumentide prioriteet
1. Kui kindlustuslepingu dokumentides on vastuolusid, on lepinguosalistele ülimuslikud kindlustuskaitsete tingimused ja neile vastavad eritingimused.
Teadete edastamine
1. Lepinguosalised edastavad kõik kindlustuslepinguga seotud teated volitatud isikute ja kontaktisikute kaudu.
Kaebuste esitamine kindlustusagendi tegevuse kohta
1. Kui see on asjakohane, on kindlustusvõtjal ja kindlustatud isikul õigus esitada kindlustusagendi tegevuse kohta kaebus seoses kindlustuslepingust tulenevate ning ka kindlustusandja poolt talle edasi antud kohustuste mittekohase täitmisega.
2. Kaebuse esitaja esitab kaebuses vähemalt järgmise teabe:
  - teave kaebuse esitaja kohta:
    - eraisiku korral tema ees- ja perekonnanimi, aadress, telefoninumber ja e-posti aadress (juhul, kui on olemas);
    - juriidilise isiku korral selle nimi, registrikood, aadress, telefoninumber ja e-posti aadress (juhul, kui on olemas);
  - kaebuse esitamise kuupäev;
  - võimalikult selge ja põhjaliku kirjeldusega ülevaade rahulolematuse asjaoludest ja põhjustest, võimaluse korral lisatakse kaebuses viidatud asjaolusid tõendavad dokumendid.
Kaebuse saab esitada kindlustusagendi postiaadressile või e-posti aadressile.
Kindlustusagent saadab kaebuse esitajale põhjendatud kirjaliku vastuse 30 (kolmekümne) päeva jooksul alates kaebuse esitamise päevast. Kui kaebust ei ole võimalik selle keerukuse tõttu või muudel põhjustel lahendada 30 (kolmekümne) päeva jooksul, teavitab kindlustusagent kaebuse esitajat menetluse pikendamise põhjustest ning vastamise uuest tähtajast kirjalikku taasesitamist võimaldavas vormis. Kindlustusagent ei tohi seda tähtaega pikendada üle nelja kuu alates kaebuse esitamise päevast.
Kui see on asjakohane, on kindlustusvõtjal, kindlustatud isikul ja soodustatud isikul õigus küsida kindlustusagendilt kaebuste menetlemise korra kohta lisateavet.
Kaebuste menetlemine on kaebuse esitajale tasuta.
Kohalduv õigus
1. Kindlustuslepingust tulenevate suhete reguleerimiseks rakendatakse Eesti Vabariigis kehtivaid õigusakte.
Vaidluste lahendamine
Kindlustuslepingust tulenevad vaidlused püütakse lahendada osaliste kokkuleppel.
Kui kokkulepe ei ole võimalik, siis lahendatakse kindlustuslepingust tulenevad vaidlused kohtus Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.
Kindlustuslepingu osalistel ei ole õigust anda kindlustuslepingust tulenevaid õigusi edasi kolmandatele isikutele.
Kui erimeelsusi ei õnnestu lahendada, on kindlustuslepingu osalistel õigus pöörduda tekkinud vaidluse lahendamiseks:
- Eesti Kindlustusseltside Liidu juures tegutseva lepitusorgani poole (telefon 667 1800, e-posti aadress lepitus@eksl.ee, aadress Mustamäe tee 46, 10621 Tallinn);
- tarbijaõiguste rikkumise korral Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Ameti poole (telefon 620 1707, e-posti aadress <info@ttja.ee,> aadress Sõle 23a, 10614 Tallinn);
- andmekaitsealaste vaidluste korral Andmekaitse Inspektsiooni poole (telefon 562 02341, e-posti aadress <info@aki.ee,> aadress Tatari 39, 10134 Tallinn).
Kindlustusvõtjal on õigus esitada kindlustusandja ja kindlustusagendi tegevuse kohta kaebus Finantsinspektsioonile (telefon 668 0500, e-posti aadress info@fi.ee, aadress Sakala 4, 15030 Tallinn).

Confido terviselahenduse üldtingimused

Confido terviselahenduse üldtingimused

Mõisted

Kindlustusjuhtum ja kindlustuskaitsed

Täiendavad kindlustuskaitsed

Välistused

Kindlustushüvitise maksmine ja tagasinõudmine

Kindlustusandja vabanemine täitmiskohustusest

Ravikindlustuse leping ning selle sõlmimine, muutmine ja lõpetamine

Kindlustusmaksed ja nende tasumata jätmise tagajärjed

Lepinguosaliste õigused ja kohustused

Isikuandmete töötlemine

Muud tingimused