Общие условия услуги медицинского страхования Confido

В общих условиях услуги Медицинского страхования Confido (далее --- условия) описаны принципы и условия медицинского страхования, предлагаемого компанией AS LHV Kindlustus (далее --- страховщик) в рамках услуги Медицинского страхования Confido. Если вы хотите получить дополнительную информацию об условиях, просим обращаться в Tervisekindlustusagent OÜ (далее --- страховой агент, kindlustus@confido.ee, тел. 602 6795) или к страховщику (kindlustus@lhv.ee, тел. 699 9111). Страховщик предоставил страховому агенту право продажи услуг медицинского страхования Confido, а также рассмотрения ущерба.

Понятия

Медицинское страхование Confido --- разработанная страховщиком услуга страхования ущерба (далее --- медицинское страхование), в рамках которой AS Arstikeskus Confido (далее --- Confido, регистрационный код 12381384, адрес: Харьюский уезд, Таллинн, 10138, ул. Веэренни, 51) самостоятельно или через своих партнёров или других поставщиков услуг на основании заключённого со страхователем договора предлагает его работникам (и, если применимо, также их близким) медицинские услуги в пределах оговоренного риска медицинского страхования.

Лимит возмещения --- максимальная сумма, возмещаемая в течение периода страхования в рамках конкретного страхового случая. Лимит возмещения уменьшается на сумму выплаченных страховых возмещений.

Рассмотрение ущерба -- включает в себя приём заявления об ущербе и ведение по нему производства, также обслуживание клиентов, предложение страховщику проекта решения о выплате возмещения, а также выплату возмещения от имени страховщика.

Объект страхования --- здоровье застрахованного лица и риск несения расходов, связанных с оказанием медицинских услуг, необходимых для его поддержания, то есть страховой риск.

Застрахованное лицо --- работник, указанный в договоре страхования в качестве застрахованного лица, или его близкий. На основании договора страхования страхуется риск медицинского страхования, связанный с застрахованным лицом в качестве третьей стороны. Если страхователь исключает работника из договора страхования, то предполагается, что данное лицо больше не является застрахованным лицом.

Страховой агент --- Tervisekindlustusagent OÜ (регистрационный код 16572262, адрес: Харьюский уезд, Таллинн, 10138, ул. Веэренни, 51).

Страховщик - AS LHV Kindlustus (регистрационный код 14973611, адрес: Харьюский уезд, Таллинн, 10145, Тартуское шоссе, 2).

Страховой случай --- оказание застрахованному лицу в период действия страховой защиты медицинских услуг в объёме, оговоренном в договоре страхования, или несение иных, предусмотренных договором страхования расходов на оказание медицинской помощи.

Страховая защита --- это установленное условиями договора страхования обязательство страховщика выплатить страховое возмещение в течение периода страхования при наступлении страхового случая или исполнить иные, предусмотренные договором страхования, обязательства.

Договор страхования --- заключённый между страховщиком и страхователем договор медицинского страхования, на основании которого медицинская страховая защита предоставляется с соблюдением принципов страхования ущерба. Договор страхования состоит из заявления страхователя, условий, описания страховой защиты, страхового полиса, информационного листа и других документов, подтверждающих соглашения между страхователем и страховщиком. Договор страхования позволяет предоставлять страховую защиту работникам страхователя, а также близким застрахованного лица на основании дополнительного письменного соглашения. Заключение договора страхования осуществляется при посредничестве страхового агента.

Страховой взнос --- согласованное в договоре страхования вознаграждение за страховую защиту, которое оплачивает страхователь (или, если применимо, застрахованный или его близкий).

Период страхования --- указанный в договоре страхования период времени, в течение которого действует предусмотренная договором страхования страховая защита. Если застрахованное лицо получает страховую защиту по договору страхования в течение периода страхования, то страховая защита действует в отношении него с момента внесения в договор страхования до конца периода страхования, за исключением случая, когда страхователь раньше прекращает предоставлять ему страховую защиту на основании договора страхования.

Страховой полис --- документ, подтверждающий заключение и действительность договора страхования, о котором страховой агент ставит в известность страхователя после заключения, изменения договора страхования или продления периода страхования.

Страховая сумма --- максимальная указанная в договоре страхования сумма на одно застрахованное лицо, которая возмещается по страховым случаям, произошедшим в течение периода страхования. Страховая сумма уменьшается на сумму выплаченных страховых возмещений.

Страхователь --- юридическое лицо, желающее предоставить медицинское страхование своим работникам и, если применимо, их близким и берущее на себя обязательство платить страховые взносы.

Близкий человек --- член семьи застрахованного лица. Членами семьи являются супруг или партнёр, родители и дети до 18 лет. Близкий является застрахованным лицом по договору страхования в том случае, если он подтвердил это. Если иное не следует из контекста, для близкого человека действует то же самое, что указано в условиях для работника.

Собственная ответственность --- указанная в договоре страхования часть ущерба, расходы по которой при наступлении страхового случая несёт застрахованное лицо.

Информационный лист --- стандартизированная форма информационного документа страхового продукта, предусмотренная в прикладном регламенте Европейской комиссии (ЕС) № 2017/1469.

Медицинская услуга --- деятельность медицинского работника или медицинского учреждения (включая продажу очков, линз, ортопедических приспособлений, рецептурных лекарств или прочих товаров, указанных в настоящих условиях или в договоре страхования) с целью профилактики и диагностики проблем со здоровьем, а также для восстановления здоровья.

Поставщик медицинских услуг --- зарегистрированный в Эстонской Республике поставщик медицинских услуг, внесённый в регистр Департамента здравоохранения, имеющий предписанное правовым актом разрешение на деятельность или действующее квалификационное свидетельство.

Продажа включает в себя, среди прочего, заключение, изменение и расторжение договоров страхования, а также сбор страховых взносов.

Работник --- лицо, выполняющее работу для страхователя на основании действующего трудового договора, договора члена правления или договора о других служебных отношениях.

Дополнительное страховое покрытие --- страховая защита, предоставляемая застрахованному лицу в соответствии с дополнительным соглашением, на которую распространяются те же принципы и ограничения, что и на основное страховое покрытие, если договором не предусмотрено иное.

Уполномоченное лицо --- это лицо, уполномоченное страховым агентом и страхователем на обмен данными в связи с заключением и исполнением договора страхования, включая передачу зашифрованных данных.

Страховой случай и виды страховой защиты
Страховой случай --- это использование застрахованным лицом медицинской помощи или приобретение рецептурных лекарств или вспомогательных средств в течение срока действия страховой защиты и в объёме, оговоренном в договоре страхования. Страховое возмещение выплачивается, если страховой случай соответствует следующим условиям:
1. соответствует объёму и условиям, согласованным в договоре страхования;
2. медицинская услуга связана со страховой защитой застрахованного лица;
3. медицинская услуга оказана в период страхования;
4. медицинская услуга была оказана зарегистрированным в Эстонской Республике поставщиком услуг, имеющим предусмотренное законом разрешение на деятельность или действующие квалификационное свидетельство на оказание данной конкретной услуги;
5. расходы на оказание медицинской услуги не возмещаются Кассой здоровья;
6. заявление на получение возмещения было подано при первой возможности, но не позднее, чем в течение 30 дней с момента получения медицинской услуги;
7. направление к врачу (направление, цифровое направление, запись в истории болезни, решение врача по гигиене труда, рецепт) выдано для получения конкретной медицинской услуги до оказания медицинской услуги. Срок действия направления считается равным одному году с момента выдачи документа, за исключением направлений, выданных врачом по гигиене труда, которые действительны в течение срока, указанного в решении, но не более трёх лет.
В договоре страхования может быть оговорено, что страховая защита действует не только в Эстонской Республике, но и в других странах, и распространяется на услуги, оказанные зарегистрированными там поставщиками медицинских услуг.
Страховое возмещение выплачивается страховщиком при посредничестве страхового агента застрахованному лицу, если расходы были понесены самим застрахованным лицом, и медицинскому учреждению - если медицинское учреждение оказало застрахованному лицу медицинскую услугу или понесло связанные с этим расходы. Если страховое возмещение выплачивается поставщику медицинской услуги, застрахованное лицо теряет право на страховое возмещение.
Страховая защита амбулаторного лечения
1. Амбулаторное лечение --- это медицинская услуга, при которой визит застрахованного лица к поставщику медицинской услуги ограничивается несколькими часами.
2. В рамках страховой защиты амбулаторного лечения возмещаются следующие расходы:
  - стоимость визита и консультации семейного врача и врача-специалиста, а также медсестры;
  - плата за дистанционную консультацию.
3. В рамках страховой защиты амбулаторного лечения следующие расходы возмещаются только по направлению врача:
  - анализы;
  - обследования;
  - лечебные процедуры.
4. На основании страхования амбулаторного лечения не возмещаются следующие расходы:
  - стоматологические услуги, психиатрическая помощь, специальная диагностика, профилактические медицинские осмотры, реабилитация и стационарное лечение, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Страховая защита профилактического медицинского осмотра
1. Профилактический медицинский осмотр --- это медицинская услуга, для которой отсутствуют медицинские показания, и оказание которой происходит поставщиком медицинских услуг по просьбе и выбору застрахованного лица с целью проверки состояния здоровья застрахованного лица, предупреждения заболевания или выдачи медицинской справки.
2. В рамках страховой защиты профилактического медицинского осмотра возмещаются следующие расходы:
  - плата за визит и консультацию спортивного врача;
  - вакцинация;
  - анализы, обследования, пакеты исследований и аудиты (включая тесты на родимые пятна, Dermtest, тесты по спортивной медицине, тесты с нагрузкой), а также сопутствующие визиты и консультации;
  - тесты (включая тест на венерические заболевания) и сопутствующие визиты и консультации;
  - плата за визит и консультацию, связанную с выдачей и продлением рецепта (в том числе на лекарства, медицинские вспомогательные средства);
  - визит к оптометристу и офтальмологу и консультация для получения рецепта на очки или проверки остроты зрения;
  - обследования, необходимые для получения платной медицинской справки (например, для подачи ходатайства о выдаче разрешения на оружие, водительских прав, разрешения на обработку пищевых продуктов), также плата за визит и консультацию.
  - медицинское обследование с целью контроля и лечения хронического заболевания или заболевания, возникшего до заключения договора страхования;
3. На основании страховой защиты профилактического медицинского осмотра не возмещаются следующие расходы:
  - амбулаторное лечение, стоматологические услуги, психиатрическая помощь, специальная диагностика, реабилитация и стационарное лечение, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Страховая защита психического здоровья
1. В рамках страховой защиты психического здоровья возмещаются расходы на посещение и консультацию следующих поставщиков медицинских услуг:
  - психолог (в том числе клинический);
  - психотерапевт;
  - психиатр;
  - семейный терапевт и терапевт по отношениям пар;
  - психиатрическая медсестра.
2. В рамках страховой защиты психического здоровья следующие расходы возмещаются только по направлению врача:
  - обследования и тесты в области психического здоровья.
3. Расходы на семейную терапию и терапию отношений для пар распределяются пропорционально количеству участников, при этом возмещается только доля расходов застрахованного лица.
4. В рамках страховой защиты психического здоровья возмещению не подлежат следующие расходы:
  - амбулаторное лечение, стоматологические услуги, профилактический осмотр, реабилитация и стационарное лечение, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Страховое покрытие диагностики врача-специалиста
1. В рамках страхового покрытия диагностики врача-специалиста возмещаются расходы на следующие процедуры и обследования, а также связанная с ними плата за визит и консультацию, но только по направлению врача.
  - цифровая томография;
  - магнитно-резонансная томография;
  - цистоскопия, гастроскопия, колоноскопия и кольпоскопия;
  - ультразвук;
  - рентген (в том числе маммография);
  - компьютерная томография;
2. В рамках страхового покрытия диагностики врача-специалиста возмещению не подлежат следующие расходы:
  - амбулаторное лечение, стоматологические услуги, психиатрическая помощь, реабилитация и стационарное лечение, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанные в пункте 18.
Страховая защита реабилитации
1. Реабилитация --- это медицинская услуга, направленная на восстановление или улучшение утраченных или нарушенных функций организма.
2. В рамках страховой защиты реабилитации возмещается плата за посещение и консультацию следующих поставщиков медицинских услуг:
  - физиотерапевт;
  - хиропрактик;
  - врач-реабилитолог.
3. На основании страховой защиты реабилитации возмещается плата за следующие процедуры, а также плата за посещение и консультацию следующих поставщиков медицинских услуг, но только по направлению врача:
  - аппаратная физиотерапия и кинезиотейпирование;
  - спортивный, лечебный, классический и лимфодренажный массаж;
  - мануальная терапия и остеопатия;
  - лечение парафином;
  - логопед;
  - послеоперационные восстановительные услуги.
4. В рамках страховой защиты реабилитации не возмещаются следующие расходы:
  - расходы, связанные со стационарной реабилитацией, за исключением послеоперационных восстановительных услуг, перечисленных в пункте 8.3;
  - билеты в спортивные клубы, спа-центры и бассейны;
  - водное и грязелечение;
  - тренировки (в том числе водная аэробика и гимнастика);
  - не указанные в настоящих условиях виды массажа;
  - амбулаторное лечение, стоматологические услуги, психиатрическая помощь, специальная диагностика, профилактические медицинские осмотры, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным страховым покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Страховая защита лечения в стационаре
1. В рамках лечения в стационаре (госпитализации) возмещаются как дневные услуги лечения в стационаре, так и медицинские услуги, для оказания которых необходимо более длительное пребывание застрахованного лица в больнице.
2. Перед тем, как воспользоваться страховой защитой лечения в стационаре застрахованное лицо обязано это согласовать со страховым агентом.
3. В рамках страховой защиты лечения в стационаре возмещаются следующие расходы без направления врача:
  - Плата за визит и консультацию врача и медсестры в связи с лечением в стационаре.
4. В рамках страховой защиты лечения в стационаре возмещаются следующие расходы, но только по направлению врача:
  - плата за койко-день;
  - стоимость стационарного лечения (в том числе операция, малые хирургические операции, лечение в больнице);
  - связанные с лечением в стационаре анализы, обследования и лечебные процедуры;
  - лекарственные средства, назначенные и употребленные в стационаре;
  - дополнительные расходы на платную палату (включая расходы на послеродовую палату также в случае, если роженицей является супруга или сожительница застрахованного лица, указанная в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребёнка).
5. На основании страхования лечения в стационаре не возмещаются следующие расходы:
  - присутствие родственника или близкого человека в больнице вместе с застрахованным лицом;
  - амбулаторное лечение, стоматологические услуги, психиатрическая помощь, специальная диагностика, профилактические медицинские осмотры, реабилитация, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанные в пункте 18.
Страховая защита стоматологического лечения
1. В рамках страховой защиты стоматологических услуг возмещаются следующие расходы:
  - плата за визит к стоматологу и за консультацию (в том числе за составление плана лечения);
  - стоматологическое лечение;
  - услуги по гигиене полости рта;
  - стоматологическая хирургия;
  - анестезия, обезболивание;
  - лечение корней и десен;
  - расходы, связанные с протезированием, установкой коронок и имплантатов.
2. На основании страховой защиты стоматологических услуг не возмещаются следующие расходы:
  - косметические и эстетические процедуры для зубов и полости рта (включая отбеливание зубов, украшения для зубов, эстетические виниры и зубные протезы);
  - жемчужно-содовая чистка зубов, air-flow;
  - ортодонтия;
  - капы и прочие приспособления, не относящиеся к стоматологическому лечению (в том числе капы для лечения храпа, спортивные капы и капы от бруксизма);
  - изделия, покупаемые на вынос (включая зубную пасту, ополаскиватели для полости рта, зубные щётки);
  - амбулаторное лечение, психиатрическая помощь, специальная диагностика, профилактические медицинские осмотры, реабилитация, лечение в стационаре, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанные в пункте 18.
Дополнительное страховое покрытие
Страховое покрытие рецептурных лекарств
1. В рамках страхового покрытия рецептурных препаратов следующие расходы возмещаются только по направлению врача:
  - покупка рецептурного лекарства, если оно зарегистрировано в Европейском союзе и его стоимость превышает 10 евро.
2. В рамках страхового покрытия рецептурных лекарств не подлежат возмещению следующие расходы:
  - безрецептурные лекарства;
  - вакцины;
  - лекарства, связанные с психическим здоровьем (в том числе антидепрессанты, транквилизаторы, стимуляторы, афродизиаки);
  - снотворные средства;
  - лекарства, связанные с беременностью, контрацептивные препараты и средства контрацепции;
  - тесты (включая тесты на беременность);
  - пищевые добавки;
  - витамины;
  - лекарственные средства, связанные с ожирением и диетой;
  - медицинские вспомогательные средства (в том числе шприцы, аппараты для измерения артериального давления, глюкометры, слуховые аппараты);
  - расходы, связанные с амбулаторным лечением, психическим здоровьем, специальной диагностикой, профилактическими медосмотрами, реабилитацией, лечением в стационаре, стоматологической помощью и прочими дополнительными услугами, включёнными в страховое покрытие;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Страховое покрытие ортопедических приспособлений
1. В рамках страхового покрытия ортопедических приспособлений следующие расходы возмещаются только по направлению врача:
  - аренда или приобретение технических средств реабилитации (включая ортезы, ортопедические стельки, костыли, инвалидные кресла, бандажи).
2. В течение периода страхования возмещается покупка одного приспособления того же вида.
3. В рамках страхового покрытия ортопедических приспособлений не возмещаются следующие расходы:
  - расходы, связанные с амбулаторным лечением, психиатрической помощью, специальной диагностикой, профилактическими осмотрами, реабилитацией, лечением в стационаре, стоматологической помощью и прочими дополнительными услугами, включёнными в страховое покрытие;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Страховое покрытие оптики
1. В рамках страхового покрытия оптики возмещаются следующие расходы:
  - покупка очков с оптическими линзами или контактных линз, если острота зрения изменилась в течение текущего периода страхования и рецепт был выдан до покупки очков/линз, а предыдущая справка, подтверждающая изменение остроты зрения, была выдана не более трёх лет назад.
2. В течение периода страхования возмещаются расходы на покупку контактных линз и/или одной пары очков.
3. На основании страхового покрытия оптики не возмещаются следующие расходы:
  - покупка очков без оптических стекол;
  - расходы на ремонт очков;
  - расходы на покупку футляров для очков, также средств для чистки очков и контактных линз и приспособлений для хранения очков и контактных линз;
  - расходы, связанные с амбулаторным лечением, психическим здоровьем, специальной диагностикой, профилактическими осмотрами, реабилитацией, стационарным лечением, стоматологической помощью и прочими дополнительными услугами, включёнными в страховое покрытие;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Страховое покрытие беременности
1. В рамках страхового покрытия беременности возмещаются следующие расходы:
  - плата за визиты и консультации, связанные с беременностью.
2. В рамках страховой защиты беременности следующие расходы возмещаются только по направлению врача:
  - анализы, обследования и процедуры во время беременности и после родов.
3. В рамках страховой защиты беременности не возмещаются следующие расходы:
  - расходы, связанные с амбулаторным лечением, психическим здоровьем, специальной диагностикой, профилактическими осмотрами, реабилитацией, стационарным лечением, стоматологической помощью и прочими дополнительными услугами, включёнными в страховое покрытие;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Страховое покрытие лечения вен
1. В рамках страховой защиты лечения вен следующие расходы возмещаются при наличии медицинских показаний:
  - плата за визиты и консультации врача.
2. В рамках страховой защиты лечения вен следующие расходы возмещаются только по направлению врача и при наличии медицинских показаний:
  - анализы, обследования и процедуры, связанные с лечением вен и склеротерапией;
  - сосудистая хирургия.
3. В рамках страховой защиты лечения вен не возмещаются следующие расходы:
  - услуги эстетического лечения вен и склеротерапии;
  - расходы, связанные с амбулаторным лечением, психическим здоровьем, специальной диагностикой, профилактическими осмотрами, реабилитацией, стационарным лечением, стоматологической помощью и прочими дополнительными услугами, включёнными в страховое покрытие;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Страховое покрытие стоматологического лечения в результате несчастного случая
1. Несчастный случай --- событие, вызванное неожиданным внешним воздействием и независящее от воли застрахованного лица, приведшее к поломке зубов и/или повреждению дёсен.
2. В рамках страховой защиты стоматологического лечения в результате несчастного случая возмещаются следующие расходы:
  - лечение повреждений зубов, полученных в результате несчастного случая.
3. В рамках страховой защиты стоматологического лечения в результате несчастного случая не возмещаются следующие расходы:
  - повреждения, полученные в результате укуса и жевания;
  - расходы, связанные с амбулаторным лечением, психическим здоровьем, специальной диагностикой, профилактическими осмотрами, реабилитацией, стационарным лечением, стоматологической помощью и прочими дополнительными услугами, включёнными в страховое покрытие;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Страховое покрытие эстетической медицины и благополучия
1. В рамках страховой защиты эстетической медицины и благополучия возмещаются следующие расходы:
  - диагностика и лечение розацеа, акне, прыщей;
  - лечение вросших ногтей и грибка ногтей;
  - диагностика и удаление доброкачественных опухолей кожи по медицинским показаниям;
  - тесты на пищевую непереносимость и чувствительность;
  - исследования и лечение сна.
2. В рамках страховой защиты эстетической медицины и благополучия не возмещаются следующие расходы:
  - расходы, связанные с амбулаторным лечением, психическим здоровьем, специальной диагностикой, профилактическими осмотрами, реабилитацией, госпитализацией, стоматологической помощью и прочими дополнительными услугами, включёнными в страховое покрытие;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 18.
Исключения
Не подлежат возмещению следующие расходы:
1. неполученные услуги, в том числе услуги, за получением которых застрахованное лицо не явилось, а также услуги, указанные в счетах на предоплату;
2. случаи, связанные с эпидемией или пандемией, особым или чрезвычайным положением в стране;
3. если застрахованное лицо намеренно причинило вред своему здоровью, в том числе предприняв попытку самоубийства, нанеся себе повреждения или поставив под угрозу свое здоровье;
4. случай, вызванный самолечением, и случай, связанный с применением лекарственного препарата, который не был рекомендован или назначен врачом;
5. случай, возникший в результате употребления алкоголя, наркотических или психотропных веществ;
6. случай, произошедший в момент, когда застрахованное лицо совершало уголовное преступление, было задержано правоохранительными органами или находилось в пенитенциарном учреждении в качестве задержанного;
7. услуги коуча, диетолога, эрготерапевта, генетика, гипнотизера, нарколога, реабилитолога, трихолога, технического ортопеда, протезиста, врача профилактической медицины и нутрициолога;
8. косметические и эстетические услуги (включая эстетическую дерматологию, лечение выпадения волос, акне, прыщей, розацеа, криотерапию, лазерное лечение кожи с использованием технологии ELOS и радиоволновое лечение), за исключением наличия дополнительного страхового покрытия, описанного в пункте 17;
9. косметическая и пластическая хирургия (включая диагностику и удаление доброкачественных опухолей кожи и кожных образований), за исключением наличия дополнительного страхового покрытия, описанного в пункте 17;
10. услуги педикюра и маникюра (включая лечебный и терапевтический маникюр и педикюр, вросший ноготь, лечение мозолей, лечение грибка ногтей), за исключением случаев дополнительного страхового покрытия, описанного в пункте 17;
11. услуги, связанные с коррекцией остроты зрения и лечением синдрома сухого глаза;
12. услуги, связанные со сменой пола, обрезанием и гендерным переходом;
13. услуги, связанные с трансплантацией органов;
14. услуги, связанные с варикозным расширением вен, за исключением случаев дополнительного страхового покрытия, описанного в пункте 15;
15. генетические тесты и исследования, исследования сна и лечение нарушений сна, тесты на пищевую непереносимость и пищевую чувствительность, за исключением наличия дополнительного страхового покрытия, описанного в пункте 17;
16. лечение венерических заболеваний;
17. приобретение вспомогательных медицинских средств (включая корсет, ортез, костыли, фиксатор, гипс, компрессионные чулки, ортопедические стельки и ортопедическую обувь, гигиенические наборы), за исключением наличия дополнительного страхового покрытия, описанного в пункте 12;
18. услуги эндопротезирования;
19. предусмотренная законом обязательная проверка здоровья работника;
20. иммуноглобулинотерапия, терапия плазмой крови и гиалуроновой кислотой, внутрисуставные инъекции (в том числе инъекции PRP, Kenalog, Synisc), баротерапия, ортохинотерапия, услуги, связанные с внутриглазными инъекциями;
21. услуги альтернативной и комплементарной медицины (включая иглоукалывание, светотерапию, звукотерапию, ароматерапию, рефлексологию, холистику, обследование радужной оболочки глаза, биорезонансную диагностику, электропунктуру, гомеопатию и метод биологической обратной связи);
22. услуги, связанные с планированием семьи, беременностью и родами (включая выявление беременности и плода, приобретение контрацептивов, лечение бесплодия, искусственное оплодотворение, аборт без медицинских показаний, анализ спермы, вазэктомию и лапароскопические операции по удалению маточных труб и спаек), за исключением наличия дополнительной страховой защиты, описанной в пункте 14;
23. лечение врожденных патологий, дегенеративных заболеваний (включая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз) и психических заболеваний;
24. процедуры с лекарственными средствами (включая инфузионную терапию);
25. печать, хранение справок, документов и т.п. в качестве отдельной услуги;
26. паллиативное лечение и социальная опека;
27. расходы, связанные с приложениями и платформами для смартфонов;
28. обучение, лекции и курсы (включая сексуальное консультирование);
29. услуги комфорта, такие как посещение на дому и транспортировка.
Выплата и взыскание страховых возмещений
В случае возникновения ущерба застрахованное лицо обязано при первой возможности обратиться к врачу, выполнить его указания и сделать всё от него зависящее, чтобы избежать ухудшения здоровья, вызванного страховым случаем.
Если застрахованное лицо само оплатило счёт, выставленный поставщиком медицинских услуг, то для получения страхового возмещения оно должно как можно скорее, но не позднее, чем в течение 30 (тридцати) дней с момента получения услуги, представить следующие документы, пройдя аутентификацию на портале portal.terviselahendus.ee или, при отсутствии возможности аутентификации, отправив данные документы на адрес электронной почты kahjud@terviselahendus.ee:
- документ, подтверждающий расходы на приём и консультацию у врача;
- документ, подтверждающий расходы на анализы, обследования и процедуры (в том числе, на специальную диагностику), а также документ, подтверждающий направление врача;
- документ, подтверждающий расходы на профилактический медосмотр и анализы;
- оптика --- справка(справки) относительно изменения остроты зрения (предыдущая, выданная не более чем за три года до этого справка; справка, подтверждающая изменение остроты зрения в период страхования, выданная до покупки очков/линз), а также документ, подтверждающий расходы на приобретение очков/линз;
- документ, подтверждающий расходы на стоматологическое лечение;
- документ, подтверждающий расходы на реабилитацию, а в случаях, указанных в пункте 8.3., -- документ, подтверждающий направление врача;
- документ, подтверждающий расходы на стационарное лечение, а также документ, подтверждающий направление врача;
- документ, подтверждающий расходы на рецептурные лекарства и ортопедические приспособления, а также рецепт врача;
- прочие документы, затребованные страховщиком и/или страховым агентом относительно оказанных застрахованному лицу услуг, что необходимо для выяснения обстоятельств, связанных со страховым случаем, и/или определения размера страхового возмещения.
Документ, подтверждающий расходы (счёт или платёжная квитанция), должен содержать следующие данные: наименование поставщика медицинских услуг, имя и фамилию получателя услуги, наименование услуги, цену и дату оказания услуги. Если в счёте не указано, была ли произведена оплата, застрахованное лицо должно также предоставить платёжную квитанцию или выписку из банка.
Если застрахованное лицо не оплатило медицинские услуги самостоятельно, поставщик медицинских услуг представляет страховому агенту данные и документы с целью получения страхового возмещения, исходя из объёма данных, согласованного между поставщиком медицинских услуг и страховым агентом.
Страховой агент выплачивает страхователю или поставщику медицинских услуг, проведшему медосмотр работников, возмещение за оказание данной услуги.
Если в течение того же периода страхования имели место несколько страховых случаев, страховой агент выплачивает возмещение за все страховые случаи, покрываемые соответствующей страховой защитой, но не более лимита возмещения и страховой суммы, указанных в страховой защите.
Если застрахованное лицо получило от страхового агента жалобу в связи с оказанными застрахованному лицу медицинскими услугами, оно обязано не позднее, чем в течение 10 (десяти) рабочих дней, вернуть страховому агенту страховое возмещение, выплаченное страховым агентом страхователю, поставщику медицинских услуг или непосредственно застрахованному лицу:
1. в случае превышения страховой суммы, указанной в договоре страхования;
2. в случае превышения указанного в договоре страхования лимита возмещения и, в том числе, в случае превышения количества платных услуг;
3. в объёме выплат, не предусмотренных договором страхования;
4. в случае прекращения действия договора страхования по какой бы то ни было причине;
5. в случае совершения застрахованным лицом мошенничества или получения им страхового возмещения по иной необоснованной причине.
Освобождение страховщика от обязательства исполнения
Страховщик имеет право через страхового агента отказать в выплате страхового возмещения, если страхователь или застрахованное лицо умышленно (в том числе в преступных целях) или по грубой халатности не выполняет любые обязательства, вытекающие из правовых актов или договора страхования.
Страховщик имеет право через страхового агента отказать в выплате страхового возмещения, если страхователь и/или застрахованное лицо не выполняет письменные распоряжения страхового агента, отказывается от сотрудничества или уклоняется от него.
Страховщик имеет право отказать в выплате страхового возмещения через страхового агента, если страхователь и/или застрахованное лицо препятствует страховому агенту в выяснении обстоятельств, не оказывают ему в этом содействия или предоставляет ложные сведения или документы, а также если страхователь и/или застрахованное лицо действует так, чтобы получить необоснованное или более крупное страховое возмещение или его часть.
Страховщик может через страхового агента уменьшить страховое возмещение до 50% (пятидесяти процентов), если страхователь или застрахованное лицо по халатности не выполнили какое-либо из условий, предусмотренных правовыми актами или договором страхования.
Договор медицинского страхования, его заключение, изменение и расторжение
Страхователь заключает договор страхования с целью страхования страховых рисков, связанных со своими работниками и, если это применимо, их близкими, с целью защитить здоровье работников и их близких и тем самым повысить работоспособность и производительность труда работников (страховой интерес).
Страхователь выбирает подходящую страховую защиту для работников и, если это применимо, их близких в сотрудничестве со страховым агентом. Страховая защита, страховая сумма, лимиты возмещения и платежи по страховке устанавливаются в страховом предложении, страховом полисе и в условиях страхования.
Чтобы внести работника в договор страхования в качестве застрахованного лица, страхователь подаёт страховому агенту заявление со следующей информацией: имя и фамилия работника, личный код/дата рождения, адрес электронной почты, номер телефона, вариант страховой защиты и период страхования.
Передавая данные страховому агенту, страхователь подтверждает, что он уполномочен передавать данные работника, что работник согласен на передачу своих данных и внесение себя в договор страхования в качестве застрахованного лица в соответствии с условиями договора страхования.
Близких сотрудника в договор страхования страхователь вносит через застрахованного сотрудника, и близкие подтверждают свое внесение в договор.
Страховой агент имеет право отказать во внесении работника или его близкого в договор страхования в качестве застрахованного лица, если лицо предоставило недостоверную информацию, ранее совершило страховое мошенничество, не платило страховые взносы или по иной веской причине не подходит на роль застрахованного лица.
При внесении застрахованного лица в договор страхования страховой агент направляет страхователю подтверждающие страховую защиту документы: страховой полис, информационный документ, условия и, при необходимости, другую уместную информацию. Страховой агент, используя контактные данные застрахованного лица, направляет ему письмо с подтверждением страховой защиты и другой необходимой информацией.
Страхователь обязан обновлять список застрахованных лиц.
Договор страхования считается заключённым, а права и обязательства, вытекающие из договора страхования, вступают в силу с момента уплаты страхового взноса, но не ранее даты начала периода страхования.
Выбранная страховая защита действует для застрахованного лица в течение всего периода страхования. В период страхования страхователь имеет право исключить застрахованного работника из договора страхования, если страхователь прекратил трудовые или иные служебные отношения с этим лицом. Изменения в договор страхования вносятся два раза в месяц с учётом даты прекращения трудовых или иных служебных отношений с работником и даты уведомления страхователем страхового агента об исключении работника из договора страхования. Исключить близкого человека работника из договора страхования в период его действия можно только в исключительных случаях и по согласованию со страховым агентом.
Договор страхования заключается бессрочно, период страхования составляет один год.
Не позднее, чем за 30 (тридцать) дней до окончания ранее действовавшего периода страхования страхователь подает страховому агенту новое заявление, на основании которого страховой агент оформляет новый страховой полис на следующий период страхования и передает его страхователю. Если страхователь не подаст новое заявление к указанному сроку, страховой агент может оформить страховой полис на основании известных страховому агенту последних данных и отправить его страхователю.
Изменения и/или дополнения в условия договора страхования могут быть внесены (в т. ч. условия могут быть исключены) только по письменному соглашению между страховым агентом и страхователем, которое оформляется в виде приложения к договору страхования.
Изменения в договоре страхования вступают в силу не ранее чем через месяц после уведомления страхователя об изменении.
Страховой агент информирует страхователя об изменениях в договоре страхования в порядке, указанном в условиях.
Страхователь имеет право расторгнуть договор страхования в обычном порядке, уведомив об этом страхового агента не менее чем за три месяца так, чтобы прекратить договор в конце года, или периода страхования.
Страховой агент имеет право расторгнуть договор страхования в обычном порядке в случаях, предусмотренных законом.
Страховой агент имеет право расторгнуть договор страхования в чрезвычайном порядке по следующим причинам:
1. страхователь не исполнил договор страхования в срок, указанный в условиях, в т. ч. не уплатил первый или последующие страховые взносы;
2. страхователь или застрахованное лицо существенно нарушили договор страхования и не устранили нарушение в отведённый для этого срок;
3. страхователь объявлен банкротом.
Страховой агент может расторгнуть договор страхования в чрезвычайном порядке в течение одного месяца с момента получения информации о нарушении.
Страховые взносы и последствия их неуплаты
Страховые взносы за сотрудника как за застрахованное лицо уплачиваются страхователем ежеквартально, если иное не согласовано со страховым агентом.
Датой уплаты страхового взноса считается день поступления соответствующей суммы на расчётный счёт страхового агента.
Для получения страховых взносов страховой агент выставляет счета. Где применимо, он выставляет электронные счета через оператора выставления электронных счетов.
Если страхователь платит страховые взносы на основании страхового полиса, выданного на текущий период страхования, стороны рассматривают это как согласие страхователя с договором страхования. Если страховой полис отличается от страхового предложения, действительными и верными считаются данные и соглашения, указанные в страховом полисе.
Страховые взносы должны вноситься за каждое застрахованное лицо в зависимости от выбранной для него страховой защиты.
Страховые взносы должны вноситься в течение всего периода страхования застрахованного лица, кроме случая, когда страховая защита прекращена в соответствии с условиями до окончания периода страхования. Если страхователь прекращает трудовые или иные служебные отношения с застрахованным лицом, обязанность страхователя по внесению страховых взносов прекращается начиная с квартала, следующего за прекращением трудовых или иных служебных отношений с работником, если страхователь уведомит страхового агента об исключении работника из договора страхования. Страхователю не возвращается страховой взнос, внесенный до конца квартала. Страхователь и работник могут договориться о страховании застрахованного лица, с которым были расторгнуты трудовые или иные служебные отношения, до конца периода страхования (при условии, что страхователь уплатил страховые взносы за это лицо) или о том, что страхователь должен осуществлять за это лицо следующие страховые взносы даже после прекращения трудовых отношений.
Близкий застрахованного работника самостоятельно совершает страховые взносы по страховой защите от имени страхователя, если со страхователем не согласовано иное. Страховой взнос должен быть уплачен одной суммой за весь период страхования. Страховой агент вносит близкого в страховой договор работника после уплаты близким страхового взноса.
Если работник внесён в договор в качестве застрахованного лица в течение действующего периода страхования, его лимит возмещения и страховой взнос рассчитываются исходя из следующей пропорции:
- в первом квартале после заключения договора страхования --- 100% страхового взноса и лимита возмещения;
- во втором квартале после заключения договора страхования --- 75% страхового взноса и лимита возмещения;
- в третьем квартале после заключения договора страхования --- 50% страхового взноса и лимита возмещения;
- в четвёртом квартале после заключения договора страхования --- 25% страхового взноса и лимита возмещения.
Страхователь и страховой агент могут также договориться об условиях, отличных от указанных в пункте 56.
Срок оплаты счёта указан в страховом полисе и счёте. Если счёт не оплачен в установленный срок, страховой агент имеет право потребовать от получателя счёта уплаты пени в размере 0,05% (ноль целых пять сотых процента) от неуплаченной в срок суммы за каждый день просрочки платежа.
Страховые взносы не уменьшаются в связи с действующими в их отношении налогами, которые необходимо в связи с этим оплачивать дополнительно.
Если в течение 14 (четырнадцати) дней после заключения договора страхования страхователь не уплатил страховой взнос или его первую часть, страховой агент может отступить от договора до уплаты взноса. Если страховой агент не подает иск о взыскании страховых взносов в течение трёх месяцев с момента, когда взносы становятся подлежащими взысканию, считается, что он отступил от договора страхования. Если подлежащий взысканию страховой взнос или первая его часть не уплачены к моменту наступления страхового случая, страховой агент освобождается от своего обязательства исполнения договора.
Если страхователь не уплатит вторую или следующую часть взноса в установленный срок, страховой агент назначит ему новый срок уплаты. Если страхователь не сделает взнос и к новому сроку и страховой случай наступит по истечении нового срока уплаты взноса, страховой агент освобождается от обязательства исполнения, а также имеет право расторгнуть договор страхования.
Права и обязанности сторон договора
Обязательство предоставлять информацию
1. При заключении договора страхования страхователь и застрахованное лицо должны предоставить страховому агенту всю необходимую информацию для заключения и исполнения договора страхования.
Права и обязанности страхователя
1. Страхователь имеет право:
  - получать от страхового агента информацию о договоре страхования;
  - предъявлять страховому агенту в порядке, предусмотренном условиями, претензии в связи с исполнением или неисполнением договора страхования.
2. Страхователь обязан:
  - уведомить застрахованное лицо о заключении договора страхования в его пользу и ознакомить его с этим договором, включая страховую защиту и условия, а также разъяснить ему вытекающие из этого договора права и обязанности;
  - уплачивать страховые взносы в размере и в сроки, указанные в договоре страхования;
  - обновлять информацию о застрахованных лицах, немедленно уведомлять страхового агента о любых изменениях и предоставлять новые данные;
  - обеспечить согласие застрахованных лиц на передачу своих личных данных страховому агенту для заключения и исполнения договора страхования и на внесение себя в договор страхования в качестве застрахованных лиц. Согласие должно быть представлено в письменно воспроизводимой форме и доступно страховому агенту по запросу.
Права и обязанности застрахованного лица
1. Застрахованное лицо имеет право:
  - получать информацию и консультации по заключенному в отношении него договору страхования;
  - получать медицинские услуги, оговоренные в договоре страхования, заключенном в отношении него;
  - получить страховое возмещение за оплаченные им услуги, оговоренные в договоре страхования в отношении него;
  - получить от страхового агента мотивированное письменное решение об отказе в полной или частичной выплате страхового возмещения.
2. Застрахованное лицо обязано:
  - заботиться о своем здоровье, в случае заболевания следовать указаниям лечащего врача и не повышать связанные с собой риски;
  - не позволять третьим лицам использовать свою страховую защиту;
  - перед получением услуги, покрываемой страховой защитой, предъявить поставщику услуг удостоверяющий личность документ;
  - быть в курсе размера страхового возмещения, в случае необходимости обращаясь за информацией и к страховому агенту, чтобы не превышать страховую сумму или лимит возмещения, указанные в договоре страхования;
  - соблюдать условия и обязательства, предусмотренные в любом другом документе договора страхования, включая условия страховой защиты.
Права и обязанности страховщика и страхового агента
1. Страховщик и страховой агент имеют право:
  - получать информацию о застрахованном лице от медицинских учреждений, государственных органов или из регистра задолженностей, если это необходимо для рассмотрения ущерба и страховой агент считает это необходимым;
  - вести обработку персональных данных застрахованного лица в соответствии с применяемыми правовыми актами.
2. Страховой агент обязан от имени страховщика:
  - передать страхователю информацию и документы договора страхования, касающиеся застрахованных лиц;
  - в срок выставлять страхователю или застрахованному лицу счета по страховым взносам;
  - собирать у страхователя информацию, необходимую для заключения договора страхования и внесения работников и их близких в договор страхования;
  - обеспечивать эффективное и быстрое рассмотрение ущерба при наступлении страхового случая;
  - при наступлении страхового случая выплачивать страховое возмещение в соответствии с условиями договора страхования;
  - по требованию застрахованного лица уведомлять его о размере остатка страховой суммы или лимита возмещения;
  - по требованию страхователя предоставлять ему информацию и копии документов, затрагивающих права и обязанности страхователя по договору страхования, если это не противоречит требованиям законодательства;
  - по просьбе страхователя предоставлять ему заменяющие полисы и копии заявлений, поданных страхователем в письменно воспроизводимой форме.
Обработка персональных данных
Страховщик, страховой агент и поставщик медицинских услуг обрабатывают данные застрахованных лиц, в том числе специальные категории персональных данных, в соответствии с законодательством и принципами обработки клиентских данных, действующими у страховщика, страхового агента и поставщика медицинских услуг, которые размещены на сайте страховщика https://www.lhv.ee/et/kliendiandmete-tootlemise-pohimotted, на сайте страхового агента https://terviselahendus.ee//confido_privaatsuspoliitika и на сайтах поставщиков медицинских услуг, которые можно найти на сайте https://terviselahendus.ee/koostoopartnerid.
Если страховщик или страховой агент сочтут это необходимым, они имеют право получить информацию о страхователе и застрахованном лице от государственных учреждений и из регистра должников.
Прочие условия
Приоритет документов договора страхования
1. При наличии несоответствий в документах договора страхования для сторон договора приоритетны условия страховой защиты и соответствующие им особые условия.
Передача сообщений
1. Стороны передают все уведомления, связанные с договором страхования, через уполномоченных лиц и контактных лиц.
Подача жалоб в связи с деятельностью страхового агента
1. В случае необходимости страхователь и застрахованное лицо имеют право подать жалобу на деятельность страхового агента в связи с ненадлежащим исполнением обязательств, вытекающих из договора страхования, а также переданных ему страхователем.
2. Податель жалобы должен указать в жалобе как минимум следующую информацию:
  - информация о подателе жалобы:
    - для частного лица --- имя и фамилия, адрес, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии);
    - для юридического лица --- его название, регистрационный код, адрес, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии);
  - дата подачи жалобы;
  - максимально чёткое и подробное описание обстоятельств и причин недовольства и, по возможности, документы, подтверждающие обстоятельства, упомянутые в жалобе.
Жалобу можно отправить на почтовый адрес или адрес электронной почты страхового агента.
Страховой агент отправляет подателю жалобы обоснованный письменный ответ в течение 30 (тридцати) дней со дня подачи жалобы. Если жалоба не может быть решена в течение 30 (тридцати) дней ввиду её сложности или по другим причинам, страховой агент должен сообщить подателю жалобы о причинах продления рассмотрения жалобы и новом сроке ответа в письменно воспроизводимой форме. Страховой агент не может продлевать этот срок более чем на четыре месяца с момента подачи жалобы.
При необходимости страхователь, застрахованное лицо и бенефициар имеют право запросить у страхового агента дополнительную информацию о процедуре рассмотрения жалоб.
Рассмотрение жалобы для заявителя бесплатно.
Применяемое право
1. Отношения, вытекающие из договора страхования, регулируются действующими в Эстонской Республике законодательными актами.
Разрешение споров
В спорах, возникающих в связи с договором страхования, стороны стараются достичь соглашения.
Если достигнуть соглашения невозможно, споры, возникающие в связи с договором страхования, разрешаются в суде в соответствии с правовыми актами Эстонской Республики.
Стороны договора страхования не вправе передавать права, вытекающие из договора страхования, третьим лицам.
Если разногласия разрешить не удается, стороны договора страхования имеют право обратиться за разрешением возникшего спора:
- в примирительный орган, действующий при Союзе страховых обществ Эстонии (тел. 667 1800, адрес электронной почты lepitus@eksl.ee, почтовый адрес: 10621, Таллинн, ул.Мустамяэ теэ, 46);
- в случае нарушения прав потребителей --- в Департамент защиты прав потребителей и технического надзора (тел. 620 1707, адрес электронной почты <info@ttja.ee,> почтовый адрес: 10614, Таллинн, ул. Сыле, 23a);
- в случае споров в сфере защиты данных --- в Инспекцию по защите данных (тел. 562 02341, адрес электронной почты info@aki.ee, почтовый адрес: 10134, Таллинн, ул. Татарии, 39).
Страхователь имеет право подать жалобу на деятельность страховщика и страхового агента в Финансовую инспекцию (тел. 668 0500, адрес электронной почты info@fi.ee, адрес: 15030 Таллинн, ул. Сакала, 4).

Общие условия услуги медицинского страхования Confido

Общие условия услуги медицинского страхования Confido

Понятия

Страховой случай и виды страховой защиты

Дополнительное страховое покрытие

Исключения

Выплата и взыскание страховых возмещений

Освобождение страховщика от обязательства исполнения

Договор медицинского страхования, его заключение, изменение и расторжение

Страховые взносы и последствия их неуплаты

Права и обязанности сторон договора

Обработка персональных данных

Прочие условия