Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimustes on kirjeldatud õnnetusjuhtumi kindlustuse kindlustuskaitse ja kahju hüvitamise põhimõtted.

Kindlustuslepingu osad on kindlustuspoliis (edaspidi poliis), tervisekindlustuse tingimused ja nende tingimuste lisa 2 („Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused“).

Kindlustusandja on AS LHV Kindlustus (edaspidi LHV).

Kindlustusvõtja on poliisile märgitud ettevõte (edaspidi kindlustusvõtja).

Kindlustatud isik on kindlustuslepingus nimeliselt määratud isik.

Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused

Kehtivad alates 07.12.2022

Mõisted

Kindlustusjuhtum on kindlustusperioodil toimunud õnnetusjuhtum, mille tagajärjel tekkinud vigastuse tõttu tekib kindlustatud isikul ühe aasta jooksul püsiv puue. Surm õnnetusjuhtumi tagajärjel ei ole kindlustusjuhtum.
Kindlustuskaitse on kindlustuslepingu tingimustega piiritletud LHV kohustus maksta poliisile märgitud kindlustusjuhtumite korral kindlustushüvitist. Kindlustuskaitse kehtib 24 tundi ööpäevas ja Eesti Vabariigis.
Kindlustusperiood on poliisile märgitud ajavahemik, mille jooksul kehtib kindlustuskaitse. Kindlustusperiood on üks aasta juhul, kui poliisile ei ole märgitud teisiti.
Kindlustuspoliis on kindlustuslepingu sõlmimist tõendav dokument, mille väljastab LHV. Kindlustuspoliis edastatakse kindlustusandjale pärast kindlustuslepingu sõlmimist, muutmist või Kindlustusperioodi pikendamist.
Kindlustussumma on poliisil kokku lepitud maksimaalne summa, mille LHV maksab kindlustatud isikule kindlustusjuhtumi korral. Kindlustussumma väljamakse protsent oleneb püsiva puude raskusastmest. Raskusastmed on kirjeldatud õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimustes.
Õnnetusjuhtum on välismõjust tingitud ootamatu kehavigastus, mille tagajärjel tekkinud vigastuse tõttu tekib kindlustatud isikul ühe aasta jooksul püsiv puue.

1. Üldine

   1. Lisa 2 („Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused“) kehtib ainult koos LHV tervisekindlustuse kehtivate tingimustega. Kui vastavas sättes ei ole määratud teisiti, kasutatakse mõisteid lisas 2 („Õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimused“) ja tervisekindlustuse tingimustes samas tähenduses.

2. Kindlustuskaitse kehtivus

   1. Kindlustuskaitse on kindlustuslepingu tingimustega piiritletud LHV kohustus maksta poliisile märgitud kindlustusjuhtumite korral kindlustushüvitist. Kindlustuskaitse kehtib 24 tundi ööpäevas ja Eesti Vabariigis.
      Kindlustuskaitse lõpeb:
      • kindlustushüvitise väljamaksmisel;
      • kindlustuslepingu lõppemisel;
      • lepingu üles ütlemisel.

3. Kindlustusjuhtum, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja kindlustushüvitise väljamaksmine

   1. Kindlustusjuhtum on kindlustusperioodi kehtivuse ajal toimunud välismõjust tingitud ootamatu õnnetusjuhtum, mille tagajärjel tekkinud vigastuse tõttu tekib kindlustatud isikul ühe aasta jooksul püsiv puue.
   2. Kindlustusjuhtumiks loetakse ka kindlustatud isiku tahtest sõltumatu mürgistus, mille on põhjustanud näiteks kemikaal, gaas, aur või mürgine taim.
   3. Püsiva puude olemasolu ja suuruse määramise aluseks on kindlustatud isiku terviseseisund ajal, mil õnnetusjuhtumist on möödunud üks aasta.
   4. Kindlustusjuhtum ei ole surm õnnetusjuhtumi tagajärjel ega püsiva puude teke hiljem kui ühe aasta jooksul.
   5. Kindlustusjuhtumi korral maksab LHV kindlustatud isikule ühekordse maksena välja kindlustushüvitise, mille suurus arvutatakse protsendina poliisile märgitud kindlustussummast.
   6. Kindlustushüvitise määrab LHV õnnetusjuhtumist tingitud püsiva puude alusel.
   7. Kui kindlustatud isikul tekkinud püsiva puude raskusaste ei ole Tervisekindlustuse tingimustes ega selle lisas 2 kirjeldatud, teeb LHV hüvitamisotsuse tingimustes olevatele samalaadsete vigastuste ja raskusastmete kirjeldustele tuginedes.
   8. Kindlustusaasta jooksul toimunud mitme kindlustusjuhtumi korral makstava kindlustushüvitise maht saab kokku olla kuni 100% kindlustussummast. Ka ühe kindlustusjuhtumi raames tekkinud mitme vigastuse kindlustushüvitise maht kokku saab olla kuni 100% kindlustussummast.
   9. Kindlustushüvitise taotlemiseks esitab kindlustatud isik järgmised dokumendid:
      • kahjuteade;
      • väljavõte tema haigusloost, mis sisaldab ka lõplikku diagnoosi (eriarstilt);
      • dokument, mis kinnitab tema püsiva puude olemasolu.
   10. Kindlustushüvitise väljamakse otsustamiseks on LHV-l õigus küsida lisaandmeid ja -dokumente, teha järelpärimisi (näiteks raviarstile ja tervishoiuteenuste pakkujatele) ning vajaduse korral kaasata LHV usaldusarst.
   11. LHV teeb kahju hüvitamise otsuse 30 päeva jooksul pärast kõigi dokumentide ja andmete saamist. Kindlustushüvitise väljamaksed teeb LHV 3 tööpäeva jooksul peale hüvitamise otsuse tegemist.
   12. LHV-l on õigus keelduda hüvitise väljamaksmisest, kui selgub, et kindlustatud isik on esitanud LHV-le tahtlikult valeandmeid või eksitavat teavet või jätnud esitamata olulise teabe, mis puudutab kindlustusjuhtumi olulisi asjaolusid.
   13. Alusetult väljamakstud kindlustushüvitis tuleb LHV-le viivitamatult tagastada.

4. Piirangud ja välistused

   1. Tegu ei ole kindlustusjuhtumiga juhul, kui kindlustatud isikuga juhtus õnnetusjuhtum järgnevas loetelus märgitud või sarnase riskiastmega tegevuse tõttu või kui ta töötab punktis 4.1.3 märgitud riskiohtlikul ametis.

      1. Võistlussport ja kutseline sporditegevus
         Võistlusspordiks ei loeta rahvajookse ja teisi samaväärseid massispordiüritusi.
      2. Suure riskiga tegevus:
         • lumelauasõit, mäesuusatamine ja slaalom väljaspool talispordikeskuse tähistatud radasid;
         • kiirlaskumine ja lumelauasõit, mis hõlmab helikopterist väljumist;
         • sukeldumine üksinda ja öösel, vrakis ja veealuses koopas;
         • paadisõit kosest alla ja üksinda paadisõit kõrvalises piirkonnas;
         • veemotosport (jetiga sõitmine ja mistahes vahendi vedamine) ning kärestikusõit;
         • lennuspordialad, sealhulgas sõit delta- ja paraplaani, purilennuki ja õhupalliga;
         • mägimatkamine rohkem kui 4500 meetri kõrgusel, kaljuronimine väljaspool varustatud radasid;
         • sukeldumine rohkem kui 40 m sügavusele;
         • üksinda matkamine kõrvalises piirkonnas;
         • jalgrattaga downhill-sõit, jalgrattatrikid, sõitmine BMX-trikirattaga, rulatrikid ja freeride;
         • langevarju- ja benji-hüpped;
         • sportkelgutamine, suusahüpped ja sööstlaskumine;
         • võitluskunst ja enesekaitsega seotud alad, sealhulgas karate, judo, poks, kikkpoks, Tai poks ja maadlus;
         • auto- ja motospordialad, ATV-ga ja mootorrattaga sõitmine väljaspool teeliiklust ning osalemine mootorsõidukite treeningul, katsetusel, rallil, kardisõidul, mootorsaanisõidul ja mootorrattaspordis.
      3. Riskiohtlikud ametid:
         • elukutseline kaskadöör;
         • kaevandustööline ja puurtornil töötaja;
         • tuuker;
         • laeva- või lennukimeeskonna liige;
         • politseinik, turvatöötaja, päästetöötaja ja demineerija;
         • kaitseväeteenistuse tegevteenistuja ja piirivalveteenistuja;
         • sõjalisest tegevusest, õppusest ja harjutusest osavõtja ning sõjalisel missioonil osaleja, sealhulgas vaatleja või muu töö tegija;
         • mistahes töö, ameti või tegevuse esindaja, kui kindlustatud isik selle täitmisel kannab või kasutab relva või käitleb lõhkeaineid.
      4. Muu:
         • puugi või putuka (näiteks mesilane, herilane) piste ja hammustus;
         • raseduse katkemine ja sünnitus ning sellest tekkinud tüsistused;
         • kui õnnetusjuhtumi põhjustas või sellele aitas kaasa meditsiiniline protseduur, näiteks kaitsesüstid ja operatsioonid. Välistus ei kehti juhul, kui meditsiiniline protseduur on tingitud õnnetusjuhtumi kindlustuse tingimuste alusel kirjeldatud õnnetusjuhtumist.

      Lisaks kehtivad Tervisekindlustuse tingimustes märgitud üldised välistused.

5. Püsiva puude raskusastmete kirjeldus

   | Närvisüsteem | Protsent kindlustuslepingus märgitud kindlustussummast |
   |:--|--:|
   | Monoparees (ülemine, alumine) | 30 |
   | Hemi- ja/või paraparees | 40 |
   | Tetraparees, koordinatsioonivõime kaotus, dementsus | 70 |
   | Monopleegia | 60 |
   | Hemi-, para- või tetrapleegia, dekortikatsiooni sündroom | 100 |
   | Vaagnaelundite funktsiooni häired | 70 |
   | Kodar-, küünar- või keskmiknärvi läbilõige käsivarre ja/või randmeliigese kõrgusel; sääre- või pindluunärvi läbilõige sääre ja/või hüppeliigese kõrgusel | 10 |
   | Kahe või enama närvi läbilõige käsivarre ja/või randmeliigese kõrgusel; sääre- või pindluunärvi läbilõige sääre ja/või hüppeliigese kõrgusel | 20 |
   | Ühe närvi läbilõige õlavarre või reie kõrgusel | 25 |
   | Kahe või enama närvi läbilõige õlavarre või reie kõrgusel | 50 |

   | Nägemisorganid | |
   |:--|--:|
   | Ühe silma akommodatsiooni halvatus | 15 |
   | Hemianopsia, silmalihaste vigastusest tekkinud traumaatiline kõõrdsilmsus, ptoos, diploopia, vaatevälja kontsentriline ahenemine | 15 |
   | Ühe silma pulseeriv eksoftalm | 20 |
   | Ühe silma nägemisvõime täielik kaotus | 50 |
   | Ainsa silma nägemisvõime täielik kaotus | 100 |
   | Vigastuse suurus määratakse kolm kuud pärast kindlustusjuhtumit järelkontrollis täidetud arstitõendi alusel. | |

   | Kuulmisorganid | |
   |:--|--:|
   | Kõrvalesta puudumine pooles ulatuses või kõrvalesta väliskuju muutus trauma tagajärjel vähemalt poole võrra | 10 |
   | Kõrvalesta puudumine täies ulatuses | 20 |
   | Kuulmisteravuse vähenemine (kuulmislävi üle 70 db) | 10 |
   | Ühe kõrva kurtus | 25 |
   | Mõlema kõrva kurtus | 50 |
   | Vigastuse suurus määratakse kolm kuud pärast kindlustusjuhtumit järelkontrollis täidetud arstitõendi alusel. | |

   | Hingamisorganid | |
   |:--|--:|
   | Kopsusagara või osaline kopsu eemaldamine | 20 |
   | Ühe kopsu eemaldamine | 35 |
   | Kõri ja hingetoru vigastused trahheostoomia kanüüli pideva vajadusega | 20 |

   | Seedetrakt | |
   |:--|--:|
   | Keele amputatsioon distaalses kolmandikus (distaalne 1/3) | 15 |
   | Keele amputatsioon keskmises kolmandikus (distaalne 2/3) | 30 |
   | Keele amputatsioon täies ulatuses | 60 |
   | Söögitoru ahenemine (läbitav vedelale toidule) | 40 |
   | Söögitoru läbimatus (gastrostoom) | 60 |
   | Söögitoru kolostoomia | 75 |
   | Maksa osaline eemaldamine (resektsioon) | 15 |
   | Põrna eemaldamine | 10 |
   | Mao eemaldamine | 60 |

   | Eritus- ja suguorganid | |
   |:--|--:|
   | Ühe neeru eemaldamine | 10|
   | Ainukese neeru eemaldamine | 40|
   | Kusepõie mahu vähenemine | 10|
   | Toksiline glomerulonefriit, kuseteede ahenemine | 25|
   | Traumaatiline toksikoos, cruch-sündroom, krooniline neerupuudulikkus | 30|
   | Kuseteede läbimatus, kuse-suguelundite uurised | 40|
   | Emaka eemaldamine kuni 50 a isikul (kaasa arvatud) | 50|
   | Emaka eemaldamine alates 51 a isikust | 10|
   | Suguti ja mõlema munandi eemaldamine | 50|
   | Mõlema munasarja, munajuha eemaldamine | 30|
   | Mõlema munandi, osa suguti eemaldamine | 30|

   | Lülisammas | |
   |:--|--:|
   |Kaelalülide täielik liikumatus murru tagajärjel | 25 |

   | Õlaliiges | |
   |:--|--:|
   | Õlaliigese anküloos | 25 |
   | Õlavarreluu murru järgne ebaliiges | 30 |
   | Õlavarre amputatsioon | 75 |
   | Ainsa ülajäseme amputatsioon | 100 |

   | Küünarliiges | |
   |:--|--:|
   | Küünarliigese anküloos | 20 |
   | Küünarvarre amputatsioon | 65 |
   | Ainsa jäseme küünarvarre amputatsioon | 100 |
   | Randmeliigese anküloos | 20 |
   | Kõigi sõrmede või labakäe amputatsioon | 55 |
   | Ainsa labakäe amputatsioon | 100 |

   | Sõrmed | |
   |:--|--:|
   | Pöidla anküloos | 10 |
   | Sõrme anküloos | 5 |
   | Pöidla amputatsioon | 20 |
   | Nimetissõrme amputatsioon | 15 |
   | III, IV, V sõrme amputatsioon | 5 |
   | Kämblaluu amputatsioon | 5 |

   | Vaagen ja puus | |
   |:--|--:|
   | Hemipelvektoomia | 75 |
   | Puusaliigese anküloos | 30 |

   | Reis | |
   |:--|--:|
   | Reieluumurru järgne ebaliiges | 25 |
   | Reie amputatsioon | 65 |
   | Reie amputatsioon ainsa jäseme korral | 100 |

   | Põlv | |
   |:--|--:|
   | Põlveliigese anküloos| 15|
   | Sääre amputatsioon| 50|
   | Sääre amputatsioon ainsa jäseme korral| 100|

   | Hüppeliiges | |
   |:--|--:|
   | Hüppeliigese anükloos | 20 |
   | Amputatsioon hüppeliigesest | 40 |

   | Pöid | |
   |:--|--:|
   | Pöia anküloos | 10 |
   | Pöia amputatsioon | 20 |

   | Varbad | |
   |:--|--:|
   | Suurvarba amputatsioon | 10 |
   | II, III, IV, V varba amputatsioon | 5 |

6. Järelevalve ja kaebuste lahendamine

   1. LHV tegevuse üle teeb järelevalvet Finantsinspektsioon, Sakala 4, 15030 Tallinn. Kindlustatud isikul on õigus esitada LHV peale kaebus Finantsinspektsioonile (telefon 668 0500, e-post info@fi.ee, veebileht www.fi.ee). Viimane ei lahenda LHV ja kindlustatud isiku vahelisi lepingulisi vaidlusi.
   2. Kõik vaidlused lahendatakse poolte kokkuleppel tingimuste ja Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.
   3. Vaidluste lahendamise kohtuvälised organid on Eesti Kindlustusseltside Liidu lepitusorgan, Mustamäe tee 46, 10621 Tallinn (telefon 667 1800, e-post lepitus@eksl.ee), ning Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet, Endla 10a, 10122 Tallinn (telefon 667 2000, e-post info@ttja.ee).
   4. Kui kokkulepet ei saavutata, on pooltel õigus pöörduda Harju Maakohtusse.