Vastutuskindlustuse kahjuteade

Juhtumist teataja

Kindlustusvõtja

Nimi

Registrikood

Teate esitaja

Eesnimi

Perekonnanimi

Residentsusriik

Isikukood

Isikukood / sünniaeg

E-post

Telefon

Juhtum

Poliisi nr

Kindlustuslepingu tüüp

Info kahju põhjustanud sündmuse kohta

Kuupäev

Kellaaeg

Riik

Aadress

Toimumiskoha täpsustus

Kahju põhjustanud sündmuse kirjeldus

0/1000

Juhtumist teavitamine

Keda on juhtumist teavitatud?

Teavitamise kuupäev

Teavitatud isiku või asutuse kontaktandmed

0/500

Juhtumi tunnistajad

Kas juhtumil on tunnistajaid?

Tunnistajate nimed ja kontaktandmed

0/500

Tekkinud kahju

Palun kirjeldada enda õigusvastast käitumist

0/1000

Kas tunnistate end kahju põhjustamises süüdi?

Palun põhjendage enda seisukohta, sealhulgas vastuväiteid

0/1000

Kahjunõude esitamise kuupäev

Nõude suurus

Millises vormis on nõue esitatud?

Nõude esitaja

Nimi

Residentsus

Isiku-, registrikood

E-post

Telefon

Kas olete nõude esitajaga kuidagi seotud?

Palun kirjeldage seotust

Kas nõustute esitatud nõudega?

Millises osas Te ei nõustu ja mis põhjendustel?

Hüvitis

Taotlen tekkinud kahju hüvitamist

Jah

Hüvitise saaja

Hüvitise saaja kontonumber

Lisainfo ja kinnitused

Lisainfo juhtumi kohta

0/1000

Kinnitan ülaltoodud andmete õigsust ja nõustun LHV Kindlustuse poolt minu isikuandmete töötlemisega vastavalt LHV kliendiandmete töötlemise põhimõtetele.

Tean, et kui olen teadlikult esitanud ebaõigeid andmeid, siis on kindlustusandjal õigus hüvitist vähendada või hüvitise väljamaksmisest keelduda.

Nõustun sellega, et kindlustusandjal on õigus küsida kahjujuhtumit puudutavat täiendavat teavet seda valdavatelt isikutelt.

Vastutuskindlustuse kahjuteade

Küpsised