Finantsportaal Investor

Internetipank

Tervisekindlustuse kahjuteade

Juhtumist teataja

1

Eesnimi

Perekonnanimi

Isikukoodi väljastaja

Isikukood

Isikukood / sünniaeg

E-post

Telefon

2

Olen ise kahju saaja

Kahju saaja

Eesnimi

Perekonnanimi

Isikukoodi väljastaja

Isikukood

Isikukood / sünniaeg

E-post

Telefon

Lisa veel isikuid

3

Juhtumi tüüp

Haiguse esmase tuvastamise aeg

Haiguse lühikirjeldus

Õnnetuse aeg

Õnnetuse toimumise koht

Õnnetuse kirjeldus

Meditsiiniasutus, mille poole olete pöördunud

Pöördumise aeg

Lisainfo ja kinnitused

4

Lisainfo juhtumi või tekkinud kahjude kohta

Kinnitan ülaltoodud andmete õigsust ja nõustun LHV Kindlustuse poolt minu isikuandmete töötlemisega vastavalt LHV kliendiandmete töötlemise põhimõtetele.

Tean, et kui olen teadlikult esitanud ebaõigeid andmeid, siis on kindlustusandjal õigus hüvitist vähendada või hüvitise väljamaksmisest keelduda.

Nõustun sellega, et kindlustusandjal on õigus küsida kahjujuhtumit puudutavat täiendavat teavet seda valdavatelt isikutelt.