Korteriühistukindlustuse kahjuteade

Juhtumist teataja

Eesnimi

Perekonnanimi

Isikukoodi väljastaja

Isikukood

Isikukood / sünniaeg

E-post

Telefon

Kindlustusvõtja andmed

Korteriühistu nimi

Registrikoodi väljastaja

Registrikood

Kindlustusvõtja kontaktandmed on samad, mis teatajal

E-post

Telefon

Poliisi nr

Juhtum

Kuupäev

Kellaaeg

Riik

Aadress

Toimumiskoha täpsustus

Kirjelda juhtumi asukohta nii täpselt kui võimalik

Kahju põhjus

Kahju põhjustanud sündmuse kirjeldus

Keda on juhtumist teavitatud?

Teavitamise kuupäev

Teavitatud isiku või asutuse kontaktandmed

Tekkinud kahju

Kahjustatud asi

Isiku andmed on teada

Jah

Isiku tüüp

Eraisik

Ettevõte

Eesnimi

Perekonnanimi

Ettevõtte nimi

Isikukoodi väljastaja

Registrikoodi väljastaja

Isikukood

Isikukood / sünniaeg

Registrikood

E-post

Telefon

Kahjustatud korteri aadress

Tekkinud kahjude kirjeldus

Hinnang kahju suurusele

Lisa järgmine kahjustatud asi

Hüvitis

Taotlen tekkinud kahju hüvitamist

Jah

Hüvitise saaja

Hüvitise saaja IBAN

Lisainfo ja kinnitused

Lisainfo juhtumi või tekkinud kahjude kohta

Kinnitan ülaltoodud andmete õigsust ja nõustun LHV Kindlustuse poolt minu isikuandmete töötlemisega vastavalt LHV kliendiandmete töötlemise põhimõtetele.

Tean, et kui olen teadlikult esitanud ebaõigeid andmeid, siis on kindlustusandjal õigus hüvitist vähendada või hüvitise väljamaksmisest keelduda.

Nõustun sellega, et kindlustusandjal on õigus küsida kahjujuhtumit puudutavat täiendavat teavet seda valdavatelt isikutelt.